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RCA开口异常一例课件.ppt

1、右冠开口异常PCI二例,一般情况,病例一李某某 55岁 男性 于2012-5-5 11:30入院主 诉:胸闷3小时。既往史:高血压病史5年;吸烟史30余年,约10支/日。现病史:患者缘于入院前3小时,休息时出现胸闷,位于胸 骨后,向咽部放射,伴出汗,症状持续不缓解。查 体:BP140/80mmHg,双肺未闻及啰音。HR72bpm 心律齐,未闻及杂音。,辅助检查,ECG:窦性心律,II、III、avF、V6V9导联ST段抬高 0.20.4mV,CRBBB。血常规(急查):大致正常。心肌酶(急查):H-FABP 36ng/ml CK 276 U/L CK-MB23 U/L TnI 1.11ug/L

2、,诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁心肌梗死 心律失常 完全性右束支传导阻滞 心功能I级(Killip分级)2.高血压病3级 极高危,治疗,阿司匹林:300mg嚼服氯吡格雷:300mg顿服阿托伐他汀:40mg顿服硝酸甘油:10ug/min泵入,治疗,建议患者行急诊PCI或溶栓治疗,患者家属经商议后选择溶栓治疗。于12:00予尿激酶150万U溶栓。14:00患者仍诉胸闷,较前无明显缓解。心电图示ST段较前无明显回落,考虑溶栓失败,建议行补救PCI,患者家属商议后同意行PCI。,CAG,蜘蛛位:LM末端狭窄约60%,CAG,头位:LAD近段近端钙化、斑块,CAG,足位:LCX细小,

3、近中段弥漫病变,最重处狭窄6070%,OM开口狭窄90%。,CAG,右窦内非选择性造影未见右冠。,CAG,左窦内非选择性造影可见RCA第一转折处狭窄80%,第二转折处100%闭塞,PCI,反复尝试JL、AL、EBU Guiding均无法到达右冠口,最终塑形JL 4.0Guiding接近RCA开口。,PCI,PCI,BMW导丝“悬空”进入RCA,可疑进入假腔,尖端变直,回撤后保留支撑,送入另一BMW导丝通过闭塞段至RCA远端,造影可见病变处狭窄90%,血流TIMI 2级。,PCI,患者出现再灌注心律失常,心电监护提示交界性逸搏心律,心率52bpm,BP80/40mmHg,患者诉全身不适,予山莨菪

4、碱3mg、多巴胺10mg静脉注射,血压回升至140/85mmHg,心电监护示窦性心动过速,心率105bpm,患者症状缓解。,PCI,送入Legend2.0X15mm Balloon于病变处以10atmX5sec预扩张,PCI,球囊扩张后造影,PCI,送入Partner 2.5X24mm stent于病变处以1014atmX20sec释放。,PCI,造影支架扩张良好,PCI,第一转折处病变植入Partner 2.5X29mm stent,以1216atmX20sec释放。,PCI,造影示右冠支架扩张良好,无残余狭窄,血流TIMI 3级,PCI,造影示右冠支架扩张良好,无残余狭窄,血流TIMI 3

5、级,一般情况,病例二薛某某 45岁 男性 于2012-5-23 03:30入院主 诉:间断胸痛1个月。既往史:吸烟史20余年,约4060支/日。现病史:患者缘于入院前1个月,劳累后出现胸痛,位于胸骨 后,向咽部放射,持续3分钟,休息后自行缓解, 1个月内共发作56次。查 体:BP100/70mmHg,双肺未闻及啰音。HR80bpm 心律齐,未闻及杂音。,辅助检查,ECG:窦性心律,II、III、avF导联ST段压低0.05mv, PR间期0.24s。血常规(急查):大致正常。心肌酶(急查):CK-MB 15 U/L TnI 0.04ug/L H-FABP 0.08ng/ml血糖(空腹):10.

6、1mmol/L血脂:TC 5.61mmol/L,TG2.65mmol/L LDL-C3.88mmol/L胸片及心脏超声未见异常。,诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常 IAVB2.2型糖尿病3.高脂血症,治疗,阿司匹林:300mg 1/日氯吡格雷:75mg 1/日阿托伐他汀:20mg 1/晚美托洛尔:25mg 2/日硝酸异山梨酯:10mg 3/日阿卡波糖:100mg 3/日于2012-5-29行PCI术,CAG,蜘蛛位:LM、LAD及RCA开口未见异常。可见右冠起自左窦。,CAG,头位:LAD及其分支未见明显狭窄及闭塞病变。,CAG,足位:LCX近段斑块,管腔狭窄203

7、0%。,CAG,AL1.0造影管造影可见RCA近段斑块,第二转折以近狭窄95%。,PCI,尝试JL4.0 Guiding无法到达右冠口,塑形后到位。 BMW导丝通过病变段至RCA远端。,PCI,送入Legend 2.0X15mm Balloon于病变处以10atmX5sec预扩张,PCI,球囊扩张后造影,PCI,送入Firebird 3.5X29mm stent于病变处以1014atmX20sec释放。,PCI,造影可见支架远段扩张不良,无夹层及撕裂,血流TIMI3级。,PCI,送入NC Sprinter4.0X9mm Balloon于病变处以18atmX5sec后扩张,PCI,造影示右冠支架扩张良好,无残余狭窄,血流TIMI 3级,PCI,造影示右冠支架扩张良好,无残余狭窄,血流TIMI 3级,小结,1、RCA起源于左冠窦发生率0.107%。2、找不到右冠应做右冠窦或左冠窦非选择性造影。3、起源异常的冠脉病变的PCI关键是选择合适的导引导管。4、起源于左冠窦的RCA行PCI多选择JL导引导管,无法到 位时可根据主动脉的直径及开口情况对导引导管塑性。5、导引导管接近RCA开口可“悬空”进入导丝后再做调整。,谢谢,

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