王婷护理查房2016.ppt

1、脑梗塞护理查房,内一科王婷,查房目的,脑梗塞,病例介绍,概念,各种原因所致脑部血液供应障碍，引起的缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，出现相应神经功能缺损。,脑动脉炎等引起的感染性血管炎,最常见的是AS，其次为高血压,病 因,发病机制,正常光滑的血管内皮细胞,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,红色血栓,管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止,临床表现,1.多见于5060岁以上的病人2.起病较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰3.部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史4.三偏症、失语、失认、声音嘶哑、饮水呛咳等5.多数病人无意识障碍及生命体征的改变,床号：2

2、1床 姓名：朱友芳 性别/年龄：女/86岁 入院时间：2015.12.16 初步诊断：脑梗死 入院方式：卧床 神志：清楚 大小便：失禁 吸烟饮酒：否 饮食：清淡,文化程度：中学 自理能力：完全受限 既往史：高血压，冠心病 病史 家族史：无 过敏史：青霉素 压疮风险评分：13 坠床跌倒风险评分：50,案例分析,基本信息,主诉：因头晕,视物旋转1月,加重伴呕吐1周入院。病史：患者1月前因小脑梗死在我科就诊，经过对症治疗后头晕好转，出院，1周前家属代诉头晕加重，并伴有视物旋转，伴恶心，呕吐数次胃内容物，因头晕不敢睁眼，无肢体抽搐及活动障碍，无意识障碍，无耳鸣听力下降，无复视。经休息症状无明显缓解，患

3、者为，拟诊“脑梗塞”收住我科进一步诊疗。病程中患者无意识丧失，无肢体抽搐，无饮水呛咳，吞咽困难，无腰痛，二便正常。近期无上感、发热等。 体格检查：T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:172/94mmHg，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸平稳，对答尚切题，查体欠配合，营养发育正常。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/分，律齐，无杂音。腹（-）神经系统查体：双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双眼球运动正常，可见水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，四肢肌张力正常，四肢肌力5-级，双侧指鼻、跟膝胫试验阳性。闭目难立征不合作。双侧生理反射存在，双侧

4、病理征未引出。浅痛觉对称存在。颈软，克氏征阴性。辅助检查：新区CT-2015/12/16:检查结论1.多发性脑梗死伴软化灶2.考虑皮质下动脉硬化性脑病3.脑萎缩;新区CT-2015/12/16:检查结论1.考虑两肺炎症，建议治疗后复查2.两肺多发结节灶，建议随访3.左心室稍大。,病情介绍,病情介绍,目前诊断：诊断：1. 多发性脑梗塞； 2. 高血压3级 3.冠心病,病情进展及诊疗经过,2015.12.16入院第2天，患者现仍诉头晕，有饮水呛咳，予以置胃管。 2015.12.17入院第3天，患者神志嗜睡，呼吸道分泌物较多，胃管通畅，病情较重，吴主任查视病人后分析：该患者诊断明确：1.多发性脑梗塞

5、2.小脑梗死3.高血压病3级（极高危）4.冠心病 患者血电解质提示：血钾低，故治疗上加用氯化钾补钾，余继续予以活血化瘀、抗感染、化痰、营养支持等对症处理， 2015.12.18出现发热体温38.5。 护士长查房指示： 加强病情观察，监测体温，做好胃管护理，加强皮肤护理。,病情进展及诊疗经过,12.21 今日查房，患者昨夜无明显诱因下出现烦躁，家属代诉其上腹部不适、呼吸急促、胸闷气喘，考虑肺部感染加重可能，予以呋塞米减轻心脏负荷后症状好转，安静入睡，今日查体：神志嗜睡，呼吸道分泌物较多，胃管通畅，查体：Bp:134/70mmHg，双瞳孔等大等圆，直径3mm患者现病情危重，故治疗上抗生素提档，改头

6、孢替安为美罗培南，减少静脉入量，下病重，告知患者家属病情，密观。,病情进展及诊疗经过,12.25 患者胸闷气喘症状好转，今日查体：神志嗜睡，呼吸道分泌物较前减少，胃管通畅，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，查体：Bp:144/92mmHg，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，辅助检查：血常规-2015/12/23:血红蛋白124.0g/L;淋巴细胞数1.53*109/L;淋巴细胞%8.90%;单核细胞%4.6%;血小板248.0*109/L;红细胞4.47*1012/L;白细胞17.15*109/L;治疗上改头孢替安为头孢哌酮他唑巴坦，并加用多索茶碱解痉平喘，余不变，密观病情变化。 护士长查房

7、指示： 加强病情观察，协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。,病情进展及诊疗经过,2016.1.4病情平稳，停病重。2016.1.6患者胸闷气喘症状好转，无腹泻，血压偏低，余无特殊病情变化，今日查体：神志清楚，胃管通畅，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，查体：双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏.血常规-2016/01/05:血红蛋白110.0g/L;中性粒细胞%74.40%;血小板199.0*109/L;红细胞3.98*1012/L;白细胞9.29*109/L;治疗上停用呋塞米，非洛地平减量.,2015.12.16,P.躯体移动障碍：与脑梗塞引起的偏瘫有关I 1. 安置舒适体位，患肢保持功能位 2.向

8、家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢的被动功能锻炼 3.肢体被动功能锻炼是从小到大，循序渐进O:目标：未发肌肉萎缩（2016.1.8）,2015.12.16,P.皮肤完整性受损的危险：长期卧床,肢体偏瘫有关I 1保持床单位整洁平整、保持皮肤清洁干燥及时更换污染床单及衣物 2. 加强翻身拍背，翻身时避免拖,拉,拽,温水擦洗皮肤3.进食高蛋白维生素丰富及高热量的食物 4.每天温水擦浴一次O目标：无皮肤受损及压疮的出现（2016.1.8）,2015.12.16,P低效型呼吸形态：与肺部感染有关。I 1.严密监测神志、瞳孔、生命体征变化； 2.抬高床头，头偏向一侧，及时清理呼吸 道,保持呼吸

9、道畅； 3.密切观察，遵医嘱给予抗炎治疗。 4.予以翻身拍背。O:目标：呼吸平稳。（2016.1.6）,P.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关I1.经常巡视病房，及时为家属解答疑问 2.向家属讲解疾病的相关知识 3.根据病人的情况给予健康教育O目标：让家属对疾病有基本的了解,2015.12.17,P:营养失调：予低于机体需要量，营养不足有关。I1.加强营养，遵医嘱按时按量给予鼻饲营养液和高热量、高蛋白流质饮食；2.做好鼻饲的护理，特别是温度和量。现配现用，防止腹泻阻碍营养吸收；3.遵医嘱按时按量给予静脉补液4.完善各项检查，监测营养指标；5.做好皮肤的护理。O:患者营养状态得到改善。（2016.

10、1.2）,12.18患者最高体温达38.5P感染：肺部感染有关I1.密切监测生命体征变化，神志意识状态，皮肤黏膜情况 2.遵医嘱正确用药给予抗生素应用控制感染 3.纠正水、电解质平衡失调。O：患者10天后体温恢复正常,P:潜在肌肉僵硬萎缩：与机体瘫痪，长期卧床有关。I: 1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节活动度；2.每日进行肢体功能锻炼，每日两次，每次15-20min,由远心端向近心端轻柔、缓慢有节律地按摩；3.被动关节运动和按摩肢体，以免形成关节强直 手足挛缩、变形和神经麻痹；4. 防止足下垂.O:患者全身肌肉未出现萎缩。,P.语言沟通障碍：与梗塞部位有关I 1.评估病人的语言能力2.多

11、与病人进行语言、非语言类的沟通交流与病人对话要用简单易懂的话语，表达清楚而缓慢，并给与充分的时间回答 2.病人不能清楚表达意图而烦躁时应给与安慰，指导通过身体语言弥补和表达说话内容。3.执行操作时严格执行查对制度O 患者暂时无法言语,潜在并发症：非计划拔管1.密切观察，家属24h看护 2.加强健康宣教与巡视 3.必要时使用约束带潜在并发症 再发梗塞1.密切观察患者神志瞳孔变化。2.注意患者生命体征变化。O7：患者住院期间未发生窒息，非计划性拔管及再发梗塞现象,保持乐观精神状态饮食指导养成良好生活习惯定期测血压、重视发病先兆 按时服药定期复查康复锻炼,健康教育,下阶段护理重点,预防再复发,预防再复发 日常生活能力训练语言功能训练,谢谢,请各位老师给予指导,