新安新型农村合作医疗一般慢性病.DOC

1、 1 新安县新型农村合作医疗一般慢性病 门诊补助管理办法 （ 2016年版） 为进一步完善我县广大参合群众医疗保障体系，扩大受益面，推进我县新农合制度健康平稳发展，根据 洛阳市新型农村合作医疗 统筹补偿方案 （ 2016 年版 ） 的通知 文件精神，结合我县实际，制定新安县新型农村合作医疗一般慢性病门诊补助管理办法，望遵照执行。 一、一般慢性病门诊治疗定点医疗机构 新安县人民医院、新安县第二人民医院、新安县中医院、新安县妇幼保健院、城关卫生院、铁门卫生院、磁涧卫生院、李村卫生院、五头卫生院、仓头卫生院、正村卫生院、北冶卫生院 、石寺卫生院、石井卫生院、曹村卫生院、洛新卫生院 二、一般慢性病患者

2、认定原则 1.县合作医疗管理办公室每年度根据 全县 医疗卫生状况调查结果 ，确定下年度一般慢性病病种 纳入 范围（上级主管部门已经明确的门诊慢性病病种和补助办法，按文件执行）。 2.一般慢性病认定机构设在县合作医疗管理委员会办公室，负责全县一般慢性病患者申报、鉴定和确认等工作。 3.新安县人民医院、新安县第二人民医院、新安县中医院均要成立新农合一般慢性病鉴定专家小组（鉴定小组成员须具备主治医师以上职称），根据一般慢性病病种范围和鉴定标准，负责2 为全县一 般慢性病患者的资格鉴定提供相关手续。 4.已经被认定的 一般慢性病患者，每年由居住地村级卫生所对其个人信息进行确认（口腔疾病须到县级定点医疗

3、机构重新认定），经县合管办复核认定后，本人可以继续享受新安县新农合一般慢性病门诊补助政策。 5.凡当年参加合作医疗的对象，均可申请一般慢性病患者认定。未经认定为一般慢性病的患者，不得享受新农合一般慢性病门诊补助政策。 三、一般慢性病病种范围 （ 1）期及以上高血压；（ 2）急性脑血管以外后遗症；（ 3）有并发症的糖尿病；（ 4）精神病；（ 5）慢性阻塞性肺气肿；（ 6）冠心病；（ 7）类风湿性关节炎；（ 8）肺源性心脏病；（ 9）癫痫病；（ 10）强直性脊椎炎；（ 11）结核病；（ 12）慢性支气管炎；（ 13）风湿性心脏病；（ 14）慢性病毒性肝炎；（ 15）口腔疾病；（ 16）良性前列腺增

4、生；（ 17）肾病综合症 ;（ 18） 退行性骨关节；（ 19）胃溃疡、十二指肠溃疡；（ 20）血小板增高症。 四、一般慢性病认定办法 1.参合农民持县级（二级）或县级（二级）以上新农合定点医院 3 年内的住院病历复印件或 1 年内的诊断证明、相关疾病鉴定标准必需的检查报告单、一般慢性病门诊认定申请表、合作医疗证、身份证、户口本原件及 复印件、本人近期免冠 1 寸彩色照片 2 张，到县合作医疗办公室进行认定。 3 2.对同时患有两种或两种以上疾病的参合患者， 按照 患者意愿任选其中一种疾病 给予 认定和补偿。 3.对认定的一般慢性病患者，由县合作医疗办公室负责建立电子档案和办理相关手续，参合患

5、者获取门诊认定卡后即可享受补助政策。 五、一般慢性病门诊补助和费用审核办法 （一） 被认定的一般慢性病患者，应首先使用家庭账户资金，家庭账户资金用完后 方可 进入一般慢性病门诊补助程序。 （二） 患者不得自行调换救治定点医院，确需调换救治定点医院的 须 经 县 合管办登记备案， 且 年度内 只能调换一次救治定点医院。 （ 三 ）补偿标准及范围： 1、门诊费用 补偿不设起付线， 县级医疗机构 按 70%比例进行补偿， 乡级医疗机构 按 80%比例进行补偿 。 2、 每人每年封顶 1000 元 ，按季度分隔限额， 每季度最高补偿 250 元，超出费用自付。 3.一般慢性病患者在定点医疗机构门诊就诊

6、 时， 所发生的与认定疾病及其并发症 相关的药品、检查和治疗 费用 ， 须 符合河南省新型农村合作医疗基本药物目录、河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录 的 规定， 方 可纳入补偿范围。对超出本办法补偿范围由患者个人承担的医疗服务项目 ，应事先征得患者或其家属同意，另行开具处方或治疗单进行缴费，否则4 所发生的费用由就诊的医疗机构承担。 4、 定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。一次门诊处方药量不得超过 1 个月。 （四）审核办法 1、 一般慢性病患者凭门诊缴费收据、处方、一般慢性病认定卡，在 其定点 医疗机构新农合办公室

7、直接办理补助手续。 2、 定点医疗机构每月持患者慢性病认定卡复印件、费用补偿单、交费收据和门诊处方进行审核。 3、 一般慢性病门诊补偿资金从大病统筹资金中支付，不计入定点医疗 机构的总额预付费管理。 4、 一般慢性病门诊补助资金与新农合大病统筹资金截止时间一致（每年 12 月 31 日），个人结余资金直接转为新农合统筹基金。 六、 一般 慢性病补助资料整理 1、 缴费收据统一使用县财政局印制备案的电脑打印票据。 2、 处方装订封面要求准确填写补助人次、输液处方数、总金额、处方平均金额、补助金额、审核人、审核时间、本月共几本、第几本等。 3、 补偿登记 信息 由经办人员按照补助时间顺序认真填写相

8、关内容。 4、 整理补助 凭证 时，要按照登记表上的补助时间顺序进行整5 理，处方以天为单位（或 50 人次）装订为一本，装订 位置为左上方处，不得覆盖处方和收据的内容。 七违规行为处理 （一） 一般 慢性病鉴定过程中违规行为的处理 1.县合管办、定点医疗机构经办人员不负责任、徇私舞弊，弄虚作假，与参合群众一起合伙骗取 一般 慢性病鉴定资格，或借机收受贿赂、索要好处的，一经查实，对参合患者取消其鉴定资格，对经办人员按照有关规定进行严肃处理，构成犯罪的，依法移送司法机关。 2.参合农民伪造病历或借用他人相关资料，骗取 一般 慢性病鉴定资格的，收回已发放的鉴定卡，追回已补助资金，构成犯罪的，依法移

9、送司法机关。 （二 ）就医过程中违规行为处理 1.未按规定程序就医的处理 （ 1）未在规定的医疗机构就诊的，其发生的费用不予补偿。 （ 2）与 鉴定疾病 无关的诊疗项目和药品费用不予补偿。 2.就医过程中违规行为处理 （ 1）定点医院违反规定，组织或默许临床科室医护人员串通患者，利用虚开药品、发票等手段骗取新农合基金的；通过串换药品变相为参合农民提供优惠的，其发生的费用不予补偿，已补偿的如数追回，并按照有关规定从严处理。因处方上无诊断、字迹不清、超量用药而造成参合患者不能补偿的，由医疗机构负责。6 因使用自费药品违规补偿的由定点医疗机构承担 。 （ 2）参合农民串通医护人员，利用慢性病补偿政策

10、，虚开、倒卖药品或提供他人使用的，除追回已补助资金外，同时终止其本年度慢性病补偿资格，构成犯罪的，移送司法机关。 八、一般慢性病资格的取消 1.凡本年度未以家庭为单位参加新型农村合作医疗的，其家庭成员均不得享受一般慢性病门诊补偿资格。 2.已取得一般慢性病资格的参合农民，若因死亡或因违反本办法规定的，终止其一般慢性病门诊补偿资格。 九、其它 本办法自 2016 年 1 月 1 日起执行，以前下发的一般慢性病门诊补偿管理办法同时作废。其解释权归新安县新农合管理办公室。 2015 年 12 月 20 日 7 新农合一般慢性病病种范围及鉴定标准 一、 期及以上高血压鉴定标准 血压达到确诊高血压水平，

11、并具备下列各项中的一项：、线或心脏彩超检查见有左心室肥大；、眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄，眼底出血或渗出；、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高；、脑血管意外或高血压脑病；、左心衰竭；、肾功能衰竭。 二、 冠心病 (非隐匿型 )鉴定标准 .心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）； .心功能不全（心功级）； .急性心梗病史（心电图、酶学改变等）； .严重心律失常。必须同时具备第、项或第、项。5.相关检查检验项目（ 1、心电图； 2、心脏彩超）。 三、 有并发症的糖尿病鉴定标准 明确诊断的糖尿病合并以下并发症其中之一者：、微血管病变。眼底血管病变及肾病，相关检查呈阳性；、大血管病变。心、脑、四肢血管

12、病变有症状及相关检查呈阳性。 3、相关检查检验项目：尿分析、血糖（空腹及餐后）、肾功（肌苷、尿素氮）、眼底检查。 四、 急性脑血管 意外后遗症鉴定标准 .有脑血管病史一年以上； .有肢体功能障碍，肢体肌力三级以下（含三级）或出现共济失调及球麻痹的； .头部或8 核磁等显示责任病灶（梗塞灶或出血灶）。同时符合以上三条。4.提供头部或核磁阳性检查报告单。 五、 结核病（免费项目除外） 有书面明确的结核病活动期的病史资料（包括实验室检查报告、临床影像学诊断报告、功能检查报告、二级及以上医院的医疗证明或出院录，由县疾控中心结防科统一认定，认定有效期：一个治疗周期）。 六、 精神病鉴定标准 有精神病专业

13、医疗机构出具的诊断证明书或者精神病专业 医疗机构门诊、住院病历复印件及相关检查单。 七、 类风湿性关节炎鉴定标准 .符合风湿病学（）诊断标准病程个月以上； .关节肿胀指数； .关节疼痛指数； .关节功能级或以上。 5.相关检查检验项目类风湿因子定量异常；手部光拍片异常。符合两条以上，其中第项为必备条件。 八、 强直性脊椎炎鉴定标准 （ 1）双侧 X线骶髂关节炎期。（ 2）双侧 CT骶髂关节炎期。（ 3） CT 骶髂关节炎不足级者，可行 MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增 强强度 20%,且增强斜率 10%/min者。（ 4）骶髂关节病理

14、学检查显示炎症者。符合临床标准第（ 1）项及其他各项中之 3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断9 AS。 九、 慢性阻塞性肺气肿 具有 COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征，符合以下其中一项条件： 1.肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第 2 音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。 2.右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝区压痛（ +），肝颈静脉反流征（ +），下肢浮肿等）。 3.胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等。 4.心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性 P 波。 十、 肺源性心脏病鉴定标准 .有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史； .有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心

15、功能不全体征； .动脉高压、右心室增大的诊断依据。 4.相关检查检验项目（、胸部线表现；、心电图诊断标准）。 十一、 癫痫病鉴定标准 1.有癫痫发作病史，症状符合癫痫发作症状； 2.脑电图检查异常； 3.CT 或 MRI 检查脑结构异常或病变。有第一项和 2.3项中的一项可确诊。 十二、 慢性支气管炎鉴定标准 .咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少个月，并连续年以上； .听诊时 ，肺部正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮呜音，细菌感染时，可出现湿啰音。同时符合以上两条。 3.胸部线检查报告单。 10 十三、 风湿性心脏病鉴定标准 .心功能不全（心功级以上）； .心界扩大，听诊肺内罗音及

16、单个瓣膜或多个瓣膜闻及器质性杂音，可伴有心房纤颤； .心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣狭窄，关闭不全。必须同时具备第、项。 4、相关检查检验项目（ .心电图； .线胸片；、心脏彩超）。 十四、 慢性病毒性肝炎鉴定标准 1.肝功能检查转氨酶超出正常范 围； 2.相关检查检验项目（ .肝炎病毒定性检测呈阳性或肝炎病毒定量检测异常； 2.肝脏彩超 显示肝实质弥漫性病变 ）。 十 五 、 口腔疾病鉴定标准 口腔疾病包括牙周病、牙髓病、根尖周病，患者年龄在 45周岁以上。 （一）牙周病鉴定标准 1.牙龈炎症、出血； 2.牙周袋形成（超过 4mm）； 3.牙槽骨吸收（垂直向、水平向）； 4.牙松动和移位； 5.全景 X 光片。 （二） 牙髓病、根尖周病鉴定标准 1.牙髓病：（ 1）牙齿反复发作的自发痛；（ 2）夜间痛；（ 3）冷热刺激痛；（ 4）有龋洞 3 个及以上或其它病因；（ 5）牙 X光片。 2.根 尖周病：（ 1）咬合痛；（ 2）叩痛；（ 3）有龋洞 3个及