静脉麻醉新进展常德年会徐军美.ppt

1、静脉麻醉新进展中南大学湘雅二医院徐军美,一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法及英国的纯静脉给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较,一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较,1665 在狗身上做静脉注射1855 发明注射器1872 静脉注射水合氯醛 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要用药1974 丙泊酚合成 丙泊酚（得普利麻）上市 得普利麻靶控给药技术上市2001 得普利麻被FDA批准用于2个月以上的 儿童的麻醉维持,静脉麻醉的发展简史,Sebel

2、 PS etc. Propofol : a new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989; 71:260-277,一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较,静脉麻醉的概念,将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉。,全凭静脉麻醉优点,1 诱导平稳、迅速2 病人舒适3 无诱导期躁动4 术中镇静深度易于调控5 苏醒平稳6 苏醒期恶心、呕吐率低7 对环境无污染,一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药

3、理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较,1 药效学-根据药效反馈指导用药 (最主要的途径 BIS NMBA)2 药动学-TCI MAC值,临床药理学-合理用药,Dynamic,Kinetic,Pharmaceutic,K D,药物进入循环后向全身分布，药物在各组织器官达到动态平衡。于是整个机体就可视为单一房室，称之为一室模型,D（Dose） : 静脉注射剂量 K : 一级消除速率常数,中央室,一室模型,D：某药静脉注射剂量Dc：中央室药量 Dp：外周室药量 K12/k21：转运速率常数 K10：中央室消除速率常数,D k12 Dp Dc k21 k10,中央室,周围

4、室,二室模型,Keo,排除,K10,V2外周室,V3外周室,V1中央室,注射,k13,k31,k21,k12,三室模型,t1/2Ke0 = 1 min,t1/2Ke0 = 5 min,t1/2Ke0 = 10 min,红线为血浆药物浓度,黄线为效应室药物浓度,可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。,Ke0与效应室浓度的变化单次注射,Ke0 药物在血液与效应部位达到平衡 的速率常数,t1/2Ke0 指药物在血液和效应部位达到 50%平衡时所需的时间,Propofol

5、药代学参数,快效、短效的全身麻醉药分布相(相)半衰期(t1/2)2.5min消除相(相)半衰期(t1/2)54min未用芬太尼时，清除率估计为1.8-1.9L/min, 加用芬太尼后，清除率减少到1.3L/min,项目 硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚 起效(min) 1 1 -1 1作用时间(min) 5-8 5 15-17 5-10半衰期(min) 2-3 1-2诱导剂量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5维持剂量 不用 不用 0.15 80-150(g/kg/min) 术后恶心呕吐(%) 10-20 30-40 8-10 1-3,与拮抗多巴胺D2

6、受体产生止吐有关,静脉麻醉药的比较,连续镇静注射停药， propofol 于2.10.3 分钟恢复， midazolam 9.21.5 分钟恢复。 （Following discontinuation of the sedation infusions, patients receiving propofol were wide awake in 2.10.3 minutes, compared with 9.21.5 minutes after midazolam.） Atanassoff PG etc. Eur J Anaesth 1993; 10:313-318,冲浪模型,血药浓度,麻醉

7、效应,药效学,药动学,药剂学,一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较,Anonymous. Remifentanil approved for anesthesia use (news) Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 2250,Sebel PS . Propofol : a new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989; 71: 260,全凭静脉麻醉(TIVA),1980年末，临床麻醉开始使用异丙酚,1998年8月第一

8、届TIVA学术会议（Barcelona),1996年FDA批准临床麻醉使用雷米芬太尼,0,2,4,6,8,10,-10,0,10,20,30,40,50,60,Time (min),Propofol (g/mL),1 单次静脉注射2 重复静脉注射3 持续静脉输注,对医疗处理不满意Dissatisfaction with Care,术后调研10,881病人,Myles et al. Br J Anaesth 2000; 84:1-10,术中知晓,有回忆 (with conscious recall / recollection) 无回忆（without conscious recall ),Sa

9、ndin RH Lancet 2000; 355: 707-711Myles PS Lancet 2004; 363: 1757-1763,术中知晓率 0.1% 到 0.2% ， 全美国术中知晓率 为30,00040,000 例/年78%术中知晓的病人感到疼痛、焦虑、创伤后精神失调（post-traumatic stress disorder PTSD）,临床特点,“I was paralysed but awake inside”“This was the centre of all pain”“As far as the anaesthetist was concerned, it did

10、nt happen”,“I heard the surgeon ask the anesthetist if he should go on when he replied “yes”, my heart sank I felt so alone ” Rowan. AIC 2002; 30:505-6,Cobcroft et al. AIC 1993; 21:837-43,全麻中知晓awareness,1 麻醉给药后，眼皮睁不开，然后感觉有人掐着脖子象纳粹分子要把人憋死，心里十分紧张，想用手移去面罩，想摆动头部，均不能如愿。2 给药后，突然窒息，不能呼吸，欲动不能，心感恐怖，拼命想说话但说不出

11、，然后感到面罩扣紧，并听大夫说道“这人比较敏感”。3 感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕。4 术中明确地感到两次疼痛，一次刀割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定听到有人讲话，但不能回忆具体内容5 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术进行，听到器械的响声，感口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话 6 感到胸前正中一条线擦凉水，想动动不了，想说话也不能，约 3-4分钟，十分紧张。,Gen. Hosp. Psych. 2001; 23: 198-204,我不理解为何我不能动，我掙扎著要逃避此痛，被切割的恐怖，我的腸子尤如被千百個人在

12、踐踏而背景中有人在聊家常說笑。 我企圖逃避但無奈只好放棄，有時候我又覺得疼痛暫停，但很快恢复，我覺得孤單、無助、無奈，但又無法與外面世界沟“通” 這些人竟可以一边說笑一边給我如此的剧痛呢？我放棄求生只想一死了之，脫離此痛苦。,一位40岁的女病人术後描述,Anesthesiology 1999; 90: 1053,Cases of awareness represent between 19% (ASA Closed Claims Analysis) to 12.2% (British data) of claims against anesthesiologists.In the United

13、 States, the median payment for such cases is $18000,Domino KB,法律纠纷Legal lmplications,法律纠纷Legal lmplications,TIVA 的Propofol临床使用方法,经验用药方式: 1 推注负荷剂量 1.5-2mg/kg 2 术中维持剂量 6-12mg/kg/h 3 采用递减法，即手术中期开始减量,一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较,靶控输注 TCI Target Controlled Infusion,静

14、脉麻醉给药技术的革命:TCI 是一种输注系统，允许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅.将血药浓度与麻醉深度直接联系,软件,输注泵,注射器,“Diprifusor” TCI的系统组成,浓度调整: 手动方式 vs. TCI,0,1,2,3,4,5,6,0,20,40,60,80,100,120,靶浓度: 3 g/ml,单次给药: 70 mg输注速率: 10-9-8 mg/min,输注速率: 10 mg/min,输注速率: 8 (6) mg/min,时间 min,浓度 g/ml,TCI: 输注速率,麻醉药,镇静,镇痛,丙泊酚,苏芬太尼,瑞芬太尼,Marsh,Sc

15、hnider,Gepts,Minto,Marsh: 更适合年轻人，而非老年人Schnider: 考虑年龄、性别、体重、体表面积，更加适合55岁以上的老年人,输 注 泵 Infusion Pump,操作简单易于达到所需的麻醉水平可显示计算的血药浓度可显示计算的效应部位的药物浓度可预测病人清醒时间能自动补偿中断的药物输注省去计算所需时间,使用便利（实践方面）,装入得普利麻预冲注射器 PFS Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于 “Diprifusor”TCI模式 检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度 开始输注,“Diprifusor”TCI的操作步骤,输

16、入病人参数的范围 年龄：16-100岁 体重：30-150公斤 药物靶浓度：0.1-15g/ml 靶浓度如超过10g/ml， 需经确认后才有效,丙泊酚血浆浓度水平,轻度镇静: 0.5 - 1.0 g/ml深度镇静: 1.0 - 1.5 g/ml 小手术 + 阿片药: 2.0 - 4.0 g/ml大手术 + 阿片药: 3.0 - 6.0 g/ml 苏醒: 1.0 - 1.5 g/ml (阿片药的浓度水平!),麻醉维持靶浓度通常设定在 3-6g/ml，常规辅助镇痛药如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度推荐维持用靶浓度 ASA- 3.5-5.3g/ml 心脏病人或ASA - 2.8-3.4g/ml 年龄55岁 3.5g/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,“Diprifusor”TCI的实施,阿片类药:术中抑制应激反应所必需用药, 使用方法各不相同：芬太尼： 不适于靶控输注阿芬太尼：诱导靶浓度400 ng/ml ，苏醒浓度100 ng/ml 苏芬太尼：诱导靶浓度1.5 ng/ml， 苏醒浓度0.25 ng/ml瑞芬太尼：诱导靶浓度4 ng/ml， 苏醒浓度1ng/ml,TCI时其它药物的使用,肌松药: 可间断给药, 也可靶控给药维库溴铵：维持靶浓度 0.15-0.3g/ml阿曲库铵：维持靶浓度 1-2g/ml罗库溴铵：维持靶浓度 1-2g/ml,TCI 时其它药物的使用,谢谢！,