上海城镇职工医疗保险费用影响研究.docx

1、上海城镇职工医疗保险费用影响研究 摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供给诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。因此，提出可从改进医务人员分配制度、完善药品采购机制和整合医保基金管理机构等方面着手，降低上海城镇职工医疗保险费用。 下载 关键词：城镇职工医疗保险；费用控制；诱导需求 医疗卫生市场中，消费者或患者是 医疗服务的需求方，医生和医院是医疗服务的供给方。在医疗服务这一不完全竞争的市场

2、中，供需双方存在信息严重不对称、供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给医生，供方往往可以利用其作为患者的 “ 代理人 ” 和 “ 服务提供者 ” 的双重身份，对医疗服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。因此在缺乏调控和管制的情况下，会出现诱导需求的问题。而医方诱导需求将直接导致医疗保险基金的不合理支出，使医疗服务质量与医保费用支出两者失衡，因此探寻诱导需求在多大程度上影响到医保 费用的支出，并采取一定措施避免医方道德风险，对有效控制医保费用支出具有现实意义。 一、 上海城镇职工医疗保险基金基本现状 1. 城镇职工医疗保险基金

3、收支现状。 （ 1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势。从城镇职工医疗保险基金收支角度来看， 2002 年 2013 年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从 90.4 亿元增加到 615.64亿元，增长了 5.81倍，医保基金收入年平均增长率为 17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从 72.4亿元 增加到 409.19亿元， 12年中医保基金支出增加了 4.65 倍，医保基金支出年平均增长率为 15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在 2002 年 2013 年间有多有少，但自 2004 年开始呈现逐年递增趋势，尤其

4、在 2011 到 2013 年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在 40%以上。 上海城镇职工医疗保险基金 2002 年 2013 年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为 22.3%，从 60.7亿元增加到 679.43亿元， 12年间增长超过 10倍。 2010年 2013年，相邻两 年间的医疗保险基金累积结余增长率均在 40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上

5、海城镇职工医疗保险统计数据反映， 2012 年和 2013 年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为 75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占 80%以上。 （ 2）城镇职工医疗保险基金人均支出 年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出 2009 年 2013 年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为 11.11%，人均可支配收入平均增速为 8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。 2. 城镇职工

6、医疗保险基金支出诱导需求现状。患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003 年 2012 年，药 品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的 “ 看病难、看病贵 ” 的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。 政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了 “ 以药养医 ” 现象。在

7、“ 以药养医 ” 体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者 “ 多吃药、吃贵药 ” ，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。 上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程 度上有失合理性。因

8、此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素 医方诱导需求 采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。 二、 上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究 在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住 院天数之间的正向相关关系，认为 “ 只要有病床，就有人使用病床 ” ，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数

9、据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。 考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型： expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （ 1） 其中 expd 为城镇职工人 均医疗保险费用支出（元）， day 为出院者平均住院日（日）， doct 为每万人口医生数（人）， bed 为每万人口床位数（张），old 为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（ %）， gdp 为上海市人均 GDP（元 /

10、人）， income 为上海人均可支配收入（元）。 本文利用 Eviews7.0 基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型： expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （ 2） 根据 Eviews7.0 分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数 R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459， P=0.0040.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。 进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均 GDP、人均可支配收入之间存在

11、正相关关系。随着人均 GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医 护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断 “ 只要有病床，就有人来使用病床 ” 现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。 运用 SPSS12.0软件对各变量做 Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性，得到表 2。 根据表 2 所显示的显著性数值，可以看出城镇职工中退休群体的比重与住院天数、医务人

12、员数量之间存在较强的相关性，但从社会现实角度分析，老年人口身体健康状况相对年轻人口要差，相应地，老年人口对医疗服务的 需求较大，因此这些因素之间存在较强关联也是情理所在。同时，每万人医生数和床位数之间的显著性数值为 0.063 大于 0.05，说明两者之间存在一定相关性，但显著性不强，因此所建模型具有统计意义。 在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均 GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负

13、，说明床位数量的增加和住院天 数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。 三、 完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议 1. 逐步推行公立医院医生年薪制。目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项 控制医保费用支出的有效对策。 上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合

14、上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。 2. 建立大病必需的高价药品医保报销机制。首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格

15、谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现 “ 惠民 ” 原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品 的准入和退出监管，做到 “ 能进能出 ” 。 3. 整合城镇职工医疗保险基金管理机构。医疗保险改革方案中明确要求逐步提高医疗保险的统筹层次，以实现制度框架的基本统一。提高城镇职工医疗保险的统筹层次，对于增强制度的公平性、提高医保基金的抗风险能力、提升医保经办机构

16、服务能力等突出问题，均具有积极作用，并可避免形成医疗保险统筹层次与医疗资源集中方向的相逆态势。 整合上海各区县现有城镇职工医疗保险基金管理机构，建立市级统一管理的城镇职工医疗保险基金管理中心，由市财政局负责管理。城镇职工医疗保险基金管理中 心的职责为统一管理医保基金，负责职工医疗保险基金的收缴、支付以及运营，此外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品种类和数量，使用医保基金垫付与结算每月药品的采购费用。同时建立药品集中采购目录，筛选出可能涉及回扣以及非临床必需的药品，并对其进行限制，切断医院和药品的利益链条、建立起医生的激励机制，促进流通企业和药品生产企业的

17、改革，形成良性有序的医药市场竞争环境。 参考文献： 1. 王军 .卫生服务市场供给诱导需求现象的成因与对策分析 .社区医学杂志， 2011，（ 9）（ 8）： 37-38. 2. 杨晓胜，刘瑞明，肖俊辉，等 .诱导需求对医疗费用支出的影响：我国跨省数据的面板分析 .中国卫生经济， 2014， 33（ 6）： 27-29. 3. 马蔚姝 .医疗保险费用影响因素的路径分析 .中国卫生统计， 2011，28（ 2）： 126-128. 4. 陶裕春，王倩 .我国社会医疗保险费用的实证分析 .中国卫生经济，2010， 29（ 6）： 18-21. 5. 金彩红 .医疗卫生服务供方支付方式理论和中国的实

18、践 .上海经济研究， 2010，（ 9）： 74-81. 6. 王萍，于晨，邓礼乐 .医疗保险费用过度增长的影响因素研究 .财经问题研究， 2012，（ 5）： 55-60. 7. 黄枫，甘犁 .医疗保险中的道德风险研究 基于微观数据的分析 .金融研究， 2012，（ 5）： 193-206. 8. 王章佩，林闽钢 .信息不对称视角下的医疗供方诱导需求探析 .医学与哲学（人文社会医学版）， 2009，（ 3）： 54-56. 9. 王锦锦，李珍 .论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解 .学习与实践， 2006，（ 12）： 122-127. 基金 项目：上海市哲学社会科学规划青年课题（项目号： 2013EJB003）；曙光跟踪项目（项目号： 10GG22）；上海工程技术大学研究生科研创新项目（项目号： E1-0903-14-01045）。 作者简介：汪泓（ 1961-），女，汉族，上海市人，上海交通大学教授、博士生导师，上海工程技术大学管理学院教授，研究方向为社会保障；罗娟（ 1984-），女，汉族，湖北省武汉市人，上海交通大学工商管理专业博士生，上海工程技术大学管理学院讲师，研究方向为医疗保险；廖晓瑜（ 1991-），女，汉族，黑龙江省佳木斯市人，上 海工程技术大学管理学院硕士生，研究方向为医疗保险。 收稿日期： 2015-03-21。