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电 梯 定 期 检 验 自 检 报 告 书 自动扶梯和自动人行道设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维 保 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“”、不合格项填写“”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，
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