护理查房宋欣荣.ppt

1、护 理 查 房 骨盆多发性骨折+双侧股骨干骨折,骨2科，29床，余凌云，住院号：237997，女性，30岁，因车祸致骨盆、双大腿肿痛、活动受限16小时，X线示：双侧股骨干骨折，双侧耻骨支骨折，右侧骶髂关节分离，B超示：中期妊娠。于2015年2月14日13时30分由他院转入我科治疗。来时测T：36.4，P126次/分，R23次/分，BP119/73mmHg,医嘱予双侧胫骨结节牵引，留置导尿，卧气垫床、监测生命体征，抗休克、补液对症支持治疗。生活自理能力评分：25分，Braden评分：11分，morse评分：0分。于当日上午查房时发现会阴部有一长约10厘米撕裂伤创面，急诊在全麻下行会阴部撕裂伤清创

2、缝合+骨盆闭合复位外固定支架固定术，术后生命体征正常，会阴部置切口引流管一根引流畅，无明显液体引流出，切口引流管于术后第3天拔除。双下肢胫骨结节牵引，按骨牵引常规护理，骨盆外固定支架在位，针眼处皮肤干燥，无松动，留置尿管畅，尿色清，按留置尿管常规护理。因入院四日未解大便，遵医嘱予乳果糖口服，次日解大便一次，之后大便一直淋漓不尽，不能自控，遵医嘱予必奇口服，无改善。2月18日，患者诉阴道水样排出物，B超示：死胎，孕囊变形，请妇产科会诊，予口服药物（米菲司酮配伍米索）流产，晚18时经阴道排出妊娠,病史介绍,物，死胎如孕周大小，胎盘娩出完整。当日晚8时T：39，遵医嘱予复方氨基比林2毫升肌注，23:

3、00测体温37.7，次日体温恢复正常。因纠正贫血，多次输入红细胞、血浆，输完均无不良反应。经过积极的术前准备，于2015年3月2日在全麻下行双侧股骨干骨折切复植骨内部定术，术后生命体征正常，双大腿置切口引流管各一根，医嘱予补液、抗炎、营养支持治疗，切口引流管于3月5日拔除，现患者生命体征平稳，双大腿切口敷料外无渗出，会阴部渗出明显，伤口愈合不佳（每日及时更换塑料），双下肢末梢血运及感觉正常。骨盆外固定支架固定在位，针眼处每日予75酒精点滴，留置尿管于3月7日更换一次，尿色清，全身受压部位皮肤完好。,病史介绍,双侧耻骨支骨折，右侧骶髂关节分离,双侧股骨干骨折,骨盆外固定支架,P1 疼痛：与多发性

4、骨折、撕裂伤、中期妊娠引产有关（2.143.5）目标：患者无疼痛或疼痛较轻措施：1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分； 2.遵医嘱使用止痛药物，观察用药后的作用及不良反应； 3.安慰病人，与患者沟通，指导患者采取转移注意力的方法； 评价：患者疼痛已明显减轻。（3.7）,护理诊断及护理措施,P2 焦虑、恐惧：与意外创伤、中期妊娠、担心预后有关；（2.14-2.18；2.14-3.6）目标：患者无焦虑或焦虑恐惧减轻。措施：1.主动与患者沟通，向病人及家属介绍与病情有关的问题； 2.鼓励病人树立战胜疾病的信心； 3.耐心解答病人的问题，关心患者，及时帮助其解决合理需要，建立良好的护患感情；评价：患者的

5、焦虑情绪已明显好转，恐惧感消失。（3.7）,P3 有体液不足的危险：与骨盆及股骨干多发性骨折有关；（2.14-3.7）目标：遵医嘱及时补充液体，保证充足的血容量。措施：1.置患者平卧位，双下肢抬高，减少搬动； 2.入院时迅速建立两组静脉通道，遵医嘱快速补液，必要时加压输血、输液； 3.吸氧，保持呼吸道通畅； 4.持续心电监护，观察生命体征的变化； 5.观察神志、意识、皮肤温度及尿量变化； 6.注意保暖。评价：患者未出现血容量不足现象。（3.7）,P4 有体温升高的可能：与多发伤及术后吸收热有关；（2.14-3.9）目标：监测体温，发现异常及时报告医生，及时处理。措施：1.每日定时监测体温； 2

6、.体温异常（升高）时，遵医嘱给予物理降温，必要时给予退热药物； 3.注意保暖，鼓励患者多饮水，及时更换汗湿衣物；评价：除药物流产后出现暂时性的体温升高现象，体温均在正常范围内。（3.9）,P5 感染：与多发伤、长期卧床、引产、留置尿管、骨牵引、骨盆外固定支架、手术有关；（2.14-3.9）目标：及时发现感染征象，及时报告医生。措施：1.遵医嘱正确使用抗生素； 2.监测体温的变化，发现异常，及时报告； 3.观察阴道分泌物及伤口敷料渗出情况； 4.加强营养，增强机体抵抗力； 5.多饮水，按留置尿管常规护理； 6.骨牵引及骨盆外固定支架处，每日滴75酒精两次，注意观察针眼渗出情况；评价：患者暂未出现

7、感染征象。（3.9）,P6 躯体移动障碍：与外伤强迫体位有关；（2.14- ）目标：患者能最大限度的活动肢体。措施：1.与患者一起制定合理的锻炼计划，并鼓励实施； 2.指导患者做力所能及的活动； 3.指导患者主动活动健侧肢体； 4.协助患者做好日常生活护理；评价：患者在帮助下可以进行力所能及的活动。（3.9),P7 有皮肤完整性受损的危险：与多发伤及长期卧床、强迫体位有关；（2.14- ）目标：无压疮发生。措施：1.卧气垫床； 2.勤擦洗，保持床单位清洁干燥； 3. 禁止托拉拽，使用便具时，动作要轻； 4.每班交接皮肤情况；评价：患者受压部位皮肤完好。（3.9）,P8 知识缺乏：缺乏疾病护理及

8、术后康复训练知识（2.14-3.9）目标：患者能够掌握疾病护理及功能锻炼的相关知识。措施：1.向患者介绍疾病护理的相关知识； 2.指导患者正确的康复锻炼方法， 3.经常与患者交流，增加患者的知识；评价：患者能掌握疾病相关知识及康复训练的方法。（3.9）,P9 有导管滑脱的可能：与留置尿管及引流管有关（2.14- ）目标：未出现导管滑脱。措施：1.妥善固定切口引流管及导尿管，告知患者放置导管的目的及注意事项； 2.加强巡视，每班交接检查导管的位置及固定情况； 3.正确记录引流液的量及性状；评价：患者未出现导管滑脱。（3.9）,P10 营养失调：低于机体需要量：与外伤、长期卧床进食差有关；目标：患

9、者能保证机体正常的需要量。措施：1.指导患者进食高蛋白、高维生素饮食； 2.给予心理护理，鼓励患者合理进食； 3.指导患者勤做深呼吸、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；评价：患者能合理进食，保证机体的正常需要。,P11 睡眠型态改变（失眠）：与疾病及陌生的住院环境有关；（2.14-3.9）目标：尽可能的保证患者有充足的睡眠。措施：1.保持良好的病房环境，保持床单清洁干燥； 2.保证良好的睡眠环境； 3.多与患者交流，避免或减少影响睡眠的因素； 4.使用止痛药物，尽量使患者不感到疼痛为宜,减少因疼痛对睡眠的影响； 5.必要时遵医嘱使用药物辅助睡眠。评价：患者夜间睡眠良好。（3.9）,P12 医护合作处

10、理的问题：下肢深静脉血栓形成：与手术损伤血管壁，静脉回流缓慢，术中低体温及长期卧床有关；（2.14- ）措施：1.加强对高危因素的评估，采取各项相应的护理措施，有效预防DVT的形成； 2.严密观察病情，如发现下肢疼痛、肿胀、腓肠肌深压痛及伴有活动受限，需认真听取患者主诉，及时报告医生处理，抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿静脉回流； 3.患者麻醉清醒后，即可指导其行患肢的功能锻炼，协助进行双下肢向心性按摩以促进局部血液循环； 4.避免血管壁的损伤，尽量避免或减少下肢血管的穿刺以防血管损伤； 5.饮食护理，嘱患者多饮水，多吃蔬菜水果，避免便秘，以防腹压过大影响静脉回流。,P13

11、 潜在并发症：肺部感染，泌尿系感染，褥疮，废用性综合征；肺部感染：与疾病本身及咳嗽无力，长期卧床有关； 1.指导患者多饮水，行有效咳嗽及深呼吸； 2.协助患者翻身，扣背； 泌尿系感染：与长期卧床及留置尿管有关； 1.妥善固定尿袋于耻骨联合下，防止逆行性感染； 2.指导患者多饮水，每日2500-3000ml； 3.留置尿管期间，每日用0.5的碘伏行会阴护理bid，操作时严格执行无菌技术：,废用综合征：与肢体活动受限及缺乏功能锻炼知识有关； 1.指导患者进行正确的功能锻炼，如股四头肌的等张与等长收缩，关节的伸屈训练； 2.鼓励患者在疾病允许及可耐受的情况下，主动进行最大幅度的肢体活动；,1.指导患者进行正确的功能锻炼；2.出院后，嘱患者继续卧床休息，遵医嘱告知患者可下地活动的时间；3.告知出院带药的用药注意事项；4.指导患者增加营养，合理饮食；5.告知患者遵医嘱定期随访。,健康教育,谢 谢 聆 听 ！,