心血管医生戒烟知识及策略.ppt

1、心血管医生戒烟知识及策略,烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病 WHO国际疾病分类 (ICD-10, F17.2),中国的男性吸烟率居高不下,Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: http:/ 2%,肯尼亚21%1%,瑞典17%18%,菲律宾41%8%,葡萄牙33%10%,南非23%8%,印度47%17%,俄罗斯60%16%,意大利33%17%,西班牙

2、39%25%,德国37%28%,吸烟是中国人心血管疾病的重要危险因素,高血压 160M血脂异常 160M 糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重 200M吸烟 350M被动吸烟 540M,中国NEHNS IV,冠心病是吸烟致死疾病的前三位之一,由吸烟引起死亡的前三位疾病：国外资料为：COPD冠心病肺癌国内资料为：COPD肺癌冠心病,1. Surgeoen Generals Report. Health Consequences of Smoking; 2004. 2. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994. 2 3. Crane. Cancer Epi

3、demiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639. 4. Miligi. Am J Ind Med. 1999;36(1):60. 5. Roman. Cerebrovasc Dis, 2005;20(Suppl 2):91. 6. Willigendael. J Vasc Surg. 2004;40:1158. 7. Yang. BMJ. 1999;319:143,吸烟促发心血管疾病的发病机理,内皮功能紊乱血栓生成增加炎症反应加强氧化修饰,Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http:/www.texashear

4、tinstitute.org/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm. Accessed June 14, 2007.,右冠状动脉粥样硬化,吸烟使血栓生成增加,组织因子（TF）在动脉粥样硬化斑块有高表达，这可能在血栓形成中发挥重要作用TF 水平以 Xa因子 (FXa)进行评价吸烟者与非吸烟者比，循环中TF活性远高于后者,Sambola et al. Circulation. 2003;107:973-977.,Factor Xa (FXa) pmol/L/min,P=.003,217,283,0,100,200,300,400,吸烟者吸烟前（2支烟）,吸烟者吸烟后(2支烟),吸

5、烟加重动脉粥样硬化,Waters et al. Circulation. 1996;94:614-621.,已有病变加重的发生率,吸烟者,非吸烟者,P=.002,57,37,患者百分率,新病变发生率,吸烟者,P=.007,36,20,非吸烟者,患者百分率,吸烟增加急性非致死性心梗的风险,与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3倍。,aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed person

6、s.Teo. Lancet. 2006;368:647-658.,OR (95% CI)a,年龄70,Yusuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52,每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系,吸烟增加冠心病死亡风险,a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N

7、 Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.,致死冠心病的相对风险,1-14/日,非吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量,相对风险可信区间,95,吸烟增加心源性猝死的风险,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Wannamethee et al. Circulation.

8、 1995;91:1749-1756.,吸烟使冠脉介入治疗后发生Q波心梗的风险增高,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for the baseline variables significantly associated with each end point.Hasdai et al. N Engl J Med. 1997

9、;336:755-761.,吸烟增加致命性和非致命性脑卒中风险,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, follow-up period, history of diabetes, hypertension, high cholesterol levels, and relative weight (in 5 c

10、ategories).Colditz et al. N Engl J Med. 1988;318(15):937-941.,吸烟增加出血性卒中风险,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age, exercise, alcohol consumption, body mass index, history of hyper

11、tension, and history of diabetes. Kurth et al. Stroke. 2003;34:2792-2795.,总出血性脑卒中,脑内出血,蛛网膜下腔出血,不吸烟者 (n=20,339),每日吸烟量少于15支 (n=1914),2.06,3.43,2.39,2.89,1.74,4.04,每日吸烟量多于15支 (n=3265),吸烟增加脑卒中死亡风险,aTwenty-year age-adjusted mortality per 10,000 person-years for men. P.014 for trend. Hart et al. Stroke. 1

12、999;30:1999-2007.,15-24,1-15,25,吸烟者每日吸烟量（支）,死亡率,/10000人*年,吸烟增加外周血管疾病危险,吸烟使发生PVD的时间早10年吸烟使发生PVD的风险增加10-16倍，高于冠心病的发生风险吸烟与下列血管疾病的风险增加有关:无症状的 PVD间歇性跛行PVD的进展因PVD并发症引起的截肢股帼动脉旁路失败血管手术后的死亡,Freund KM, The Framingham Study: 34 years of follow-up. Ann Epidemiol 1993;3:417-424,吸烟与主动脉瘤发生有量效关系,吸烟促进主动脉扩张吸烟增加主动脉瘤死亡

13、风险,Witteman JC,. Circulation 1993; 88:2156-2162Wilmink TB, J Vasc Surg 1999; 30:1099-1105,1. CDC. Surgeon General Report 2004 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking2006,肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等,3个月,肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%,CAD危险减少50%,CAD危险与正常不吸烟者相似,卒中危险恢复到正常不吸烟者水平,1年,5 年,10 年,15 年,戒烟,戒烟使冠心病风险减少,a

14、The ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons. Adjusted for sex, region, diet, alcohol, physical activity, consumption of fruits, vegetables, and alcohol.Adapted from Teo. Lancet. 2006;368:647-658.,戒烟使急性心梗风险降低,与吸烟者相比，冠状

15、动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降,生存率 (%),100,80,60,40,20,0,时间（年）,Hasdai. N Engl J Med. 1997;336(11):755-761.,戒烟者,持续吸烟者,戒烟使冠状动脉介入治疗后死亡率下降,戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低,对戒烟的生存收益进行评估，戒烟5年，生存率提高3，戒烟5年可提高10，戒烟15年则可提高15。,Adapted from van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):878-883.,生存概率 (%),0,5,10,15,20,年,P.0001 (戒烟者 v

16、s 吸烟者),不吸烟者,持续吸烟者,100,80,60,40,20,0,戒烟者,戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低,aAbstention period of 3 years. Hallstrom et al. N Engl J Med. 1986;314:271-275.,3年内发生率 (%),P=.038,心脏骤停反复发作,27,19,0,5,10,15,20,25,30,吸烟者,戒烟者,a,戒烟使心脏骤停风险减低,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people

17、 compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age and treatment assignment.Robbins et al. Ann Intern Med. 1994;120(6):458-462.,不吸烟者,戒烟者,吸烟者(20支/日),吸烟者(20 支/日）,P .0001(趋势),戒烟使卒中风险降低,与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低,Jonason et al. Acta Med Scand. 1987;221:253-260.,年,累积静息痛

18、(%),30,20,10,0,P=.049,戒烟,吸烟,戒烟使外周血管疾病症状改善,对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。,戒烟是冠心病强效干预措施,Critchley JA, Capewell S. JAMA; 2003; 290: 86-97,戒烟$ 2,000 6,000降血压药物$ 9,000 26,000降血脂药物$ 50,000 196,000,平均每挽救一个生命年（人年）的成本:,Benowitz, Prog Cardiovasc Dis, 2003;46:91,戒烟是降低心血管风险最经济的干预方式,烟草依赖的病理生理机制,尼古丁依赖是烟草依赖的基础,nA

19、cc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.,尼古丁在中枢神经中的作用机制,尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核 (VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的42亚单位结合尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关,尼古丁促多巴胺释放,尼古丁刺激脑腹侧被盖区42尼古丁乙酰胆碱受体, 引起伏核多巴胺释放. 这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。,Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1

20、999;1:S121-S125.,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,D,奖赏效应,长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体,长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激42 尼古丁受体活化和失敏感，随后则上调受体，导致42 尼古丁受体数量增加。,Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125; Corringer et al. J Phys Paris. 2006;99:62-171.,D,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,奖赏效应,尼古丁成瘾环,吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求,Jarvis MJ. BMJ

21、. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.,尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加,多巴胺带来平静愉快感,每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状,吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁,人们为什么吸烟 . . . 为了放松; 有味道; 消遣时间; 手上有些事情干. . . . 但，最重要的，人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难受”Philip Morris, 1984,Philip Morris. Internal presentation. 1984

22、, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:531-549.,戒断症状：躯体及情感的共同作用,坐立不安或性急(10周),戒断症状,焦虑(可能随着戒烟加重或减轻),烦躁或抑郁情绪(4周),易怒,受挫感或生气(4周),难集中注意力 (4周),失眠/睡眠紊乱(4周),Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at http:/. Accessed November 7,

23、2006. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.,尼古丁成瘾: 慢性复发性成瘾性医学问题,Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Servi

24、ce; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.,做为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程,戒 烟,治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支持等方法:药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介入使得戒烟是一个系统工程,干 预,戒烟 医生责无旁贷,约70%90%的吸烟者每年与医生接触50%70%的吸

25、烟者对戒烟感兴趣 约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选,杨功焕等，中华流行病学杂志2005年2月第26卷第2期,2002年,0,20,10,30,40,90,50,60,70,80,吸烟易患冠心病,吸烟易患气管炎,吸烟易患肺癌,孕妇吸烟对胎儿有严重危害,吸烟有严重危害,1996年,被动吸烟有严重危害,比例（）,2002年中国流行病学调查：国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识,医生一份耕耘 一份收获,与对照组相比 3分钟以下咨询帮助，成效增加30： 310 分的咨询， 增加60： 10 分以上的帮助咨询，增加 130， 4次以上的咨询，成

26、功率也会加倍。,医生的力量,在中国：190 万临床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190 万吸烟人戒烟近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？,医生在戒烟中的作用,榜样的作用 自己不吸烟帮助吸烟病人戒烟积极参与政策的制定,如何将控烟融入临床工作？,应用科学方法，有效控烟,US guideline (AHRQ, 2000),UK guideline (1998),New Zealand guideline (2007),5A烟草依赖干预的医学支持（经典版）,Ask ：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟

27、的意愿Assist：帮助制定戒烟计划Arrange：安排随访,Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.,重要生命体征,评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。,第一步 ASK 询问：了解患者是否吸烟,评估尼古丁依赖程度,清晰的、强烈的、个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情、量身定做、切中要害列举数据、实例,第二步 ADVI

28、SE建议：强化吸烟者的 戒烟意识,“您必须完全戒烟” Say to each smoker,询问每一个吸烟者语气严肃,第三步 Assess 评估：明确吸烟者戒烟的意愿,“您希望尝试戒烟吗？” Ask each smoker,您希望尝试戒烟吗？,行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊,策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线,否,是,第四步 ASSIST 帮助：帮助吸烟者戒烟,希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持,不希望戒烟者：强化戒烟意愿,

29、发放宣传资料（时间有限）吸烟危害的数字安排下次随诊电话热线,5R（时间充足）相关（Relevance）危害（Risk）回报（Rewards）障碍（Roadblocks）重复（Repetition）,戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能加入戒烟者的行列！,随访时间:个月近期频繁:第周第周第一个月总随访次数不少于次随访内容：表扬戒烟成功者鼓励偶尔吸烟者帮助失败者： 分析原因复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多次戒烟才成功,安排随访,第五步ARRANGE 随访,治疗生理依赖（躯体依赖）：戒烟药物 治疗心理依赖：心理支持其它: 行为疗法等烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合,戒烟方法,尼古

30、丁替代治疗 (NRT)1长效1-3贴片短效1-3咀嚼制剂 吸入剂鼻喷雾 舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4 去甲替林尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰,1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Databas

31、e Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,烟草依赖的药物治疗,以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动、减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片,NRT,DA NA,盐酸安非他酮,直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)含量消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for

32、Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999,与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱42受体结合可以导致多巴胺释放,伐尼克兰是一种高选择性42 受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴求与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体的结合，减少伏核(nAcc) 释放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰,30,0,10,20,40,50,60,戒烟药物应用后9-12周的持续戒烟率,伐尼克兰1 mg bid(n=352),盐酸安非他酮150 mg b

33、id(n=329),伐尼克兰1 mg bid(n=344),盐酸安非他酮150 mg bid(n=342),持续戒烟率 (%),30,0,10,20,40,50,60,44.0%,29.5%,安慰剂(n=344),17.7%,43.9%,29.8%,安慰剂(n=341),17.6%,持续戒烟率（ %),Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.,比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89 P0.0001,比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0

34、.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96 P0.0001,研究 1,研究 2,戒烟药物短期观察最后4周戒烟率比较,与NRT治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟草渴求、戒断症状、吸烟满意度作用更优 P0.001,研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组，分别接受伐尼克兰1mg，2次/日，共12周和尼古丁贴剂21mg/日逐渐减至7mg/日，共10周的治疗。,伐尼克兰（9-12周）(n=376),尼古丁贴剂（7-10周）(n=370),30,0,10,20,40,50,60,持续戒烟率 (%),43.2%,55.9%,P0.01,H-J Aubin,A Bo

35、bak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial. Downloaded from on 8 February 2008,对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验,走出吸烟认识的误区,吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 吸烟能减肥，戒烟会增加体重我吸烟多年也没有健康问题SARS期间有一种说法，吸烟的人不得SARS,审查戒烟的理由让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类

36、型在1周或2周的准备期后，开始戒烟回顾以往的戒烟经历对面临的挑战要有思想准备戒断症状与心理依赖选择适当的戒烟方法“逐渐减量法”与“突然停止法”，推荐后者签一份戒烟协议给自己一些适当的奖励,戒烟干预措施,改变行为类型：清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等改善环境：扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如酒吧建立一些补偿行为：吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等，或找到适合自己的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望,控制持续的吸烟欲望,“我一直有吸烟的欲

37、望”：饮水喝茶，咀嚼干海藻或无糖口香糖 “我感觉易激动，不能平静”：散步或适度锻炼 “我不能够集中精力”：减少工作负担1周“我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：充分睡眠，适度锻炼、洗热水澡“我不能睡觉”：避免饮用含咖啡因的饮料，适度锻炼，用温水洗澡“我开始便秘了”：大量饮水“我总想吃东西”：多吃蔬菜水果，多喝水，避免吃高热量零食，以防发胖,处理阶段症状,戒烟阶段会不时有吸烟的冲动要求吸烟者观察自己的吸烟习惯，告诉吸烟者事先准备好有针对性的对抗措施，以防再次吸烟可能再次吸烟的危险情况包括：当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；心情抑郁时；外出饮酒时；戒烟者看到有人正在吸烟时,容易使吸烟者复吸的危险情况,戒烟门诊专业人员帮助戒烟辅助材料电话咨询,戒烟门诊和电话咨询,让心血管医生做戒烟表率、控烟先锋！,Thank You !,