2017年11月骨外科病历书写规范培训.ppt

1、病历书写培训,2017年11月骨外科,主要内容,一、病历管理条例规定,卫生部通告公告,1994年卫生部颁布医疗机构管理条例实施细则2002年卫生部颁布病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定、卫生部关于修订下发住院病案首页的通知2010年卫生部颁布病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）注：目前我们使用的病历书写规范为山东省病历书写基本规范（2010年版）,卫生部通告公告,2012年8月1日起施行医疗机构临床用血管理办法(卫生部令第85号)2014年1月1日起施行医疗机构病历管理规定（2013年版)注：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病

2、历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2017年2月22日电子病历应用管理规范（试行）中华人民共和国电子签名法侵权责任法病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范,枣庄市立医院病历评比质量评价标准（100分）,单项否决,1.涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。2.未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。3.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。4.无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。,单项否决,5.有创操作记

3、录非操作者签名或无有创操作病程记录。6.病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。7.无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。8.缺手术安全核查记录。9.缺重大手术审批单或科主任签名。,单项否决,10.对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。11.缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。12.缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。13.确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。 14.首页主要信息未填写。,单项否决,15.无麻醉记录。（麻醉）16.缺手术清点记录。（护理）17.缺病危（病重）患

4、者护理记录。（护理）,甲、乙、丙级病历判定标准,标准,标准,二、病历书写常见问题,病历评比中发现的亮点,病历的完整性、细致性总体较前有进步。主要是指“面”上的项目遗漏情况较前减少。部分科室病历内涵质量整体较高。首次上级医师查房记录项目完善，内容充实，尤其上级医师个人分析意见深入而全面。日常病程记录内涵质量较高；会诊病程记录、输血病程记录、危急值病程记录、有创穿刺记录较为规范、完善。,病历评比中发现的亮点,知情同意书签署总体较前规范，项目填写较为齐全；病例讨论完成情况较前有改进，讨论内 容较前充实，格式较为规范。 如：授权委托书、有创穿刺知情同意书等 疑难、危重、术前、死亡病例讨论病案首页填写较

5、前完整、到位。,（一）书写基本要求,单项否决：代替他人签名其他问题：1、病历内容有矛盾。如：个人史中“无吸烟”嗜好，首程病例特点中记录有“大量烟酒史”。 2、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。 3、语句不通顺，医学术语不规范。如：输血浆；心肺（-）；NS（-）；心三联，呼吸二联,（一）书写基本要求,4、标点错误，造成断句。5、错别字。如：“医嘱”“遗嘱”/“医瞩”。6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。7、医师签名不规范。8、病历排序混乱。,（二）入院记录,单项否决：无此类病历其他问题：1、

6、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。,（二）入院记录,单项否决：无此类病历其他问题：1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。,（二）入院记录,4、患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”）。5、既往史中曾患疾病名称未加引号（“ ”），如：既往有“高血

7、压病”5年、“糖尿病”3年。6、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。,（二）入院记录,8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分，心率66次/分；专科查体记录不全面。9、辅助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊检查结果，而入院记录辅助检查记录为“暂缺”。标准格式：2017年11月23日 X线示 L2椎体压缩性骨折 （枣庄市立医院）。外院的需要添加检查编号。10、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腰痛待查，无具体疾病诊断名称。,（三）首程及上级医师查房记录,单项否决：1、首程超时（8小

8、时）：入院时间10:00，首程记录时间21:00。2、首次上级医师查房记录超时（ 48小时）： 绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。,（三）首程及上级医师查房记录,单项否决：1、首程超时（8小时）：入院时间10:00，首程记录时间21:00。2、首次上级医师查房记录超时（ 48小时）： 绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。,（三）首程及上

9、级医师查房记录,其他问题：1、首次病程记录：诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不充分；如：患者因“右上肢活动不灵5小时”入院，查体神经系统无阳性体征，脑MRI示“右侧额顶枕叶急性脑梗死”，诊断“急性脑梗死”依据不足。 鉴别诊断不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。 诊疗计划过于笼统。如：完善相关检查。,（三）首程及上级医师查房记录,2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容，缺少上级医师个人分析内容。3、日常上级医师查房记录：超时（1周）； 内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。注：要求病危患者应每天一次、病重者23天一次、一般

10、患者应每周12次；上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。,（四）日常病程记录,单向否决：肿瘤科有一份病历缺少20天病程记录其他问题：1、患者病情评估表：要求新入院、转入后、手术后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际情况不符，如：新入院患者病情评估表填写“无需会诊”，住院期间却有多次会诊。2、重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现，相关诊断依据欠缺。如：医嘱更改抗生素未记录理由。,（四）日常病程记录,3、输血病程记录不规范。卫生部第85号医疗机构临床用血管理办法第二十条，输血申请管理制度有明确规定申请、审核权

11、限要求，申请医师为主治以上，审核医师为上级医师，如24小时申请量大于800ml需科主任审核、如大于1600ml需报医务部审批；输血后必须规范书写输血病程记录，内容包括：输血原因、输注种类、血型、数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等，并在病程中体现效果评价；,（四）日常病程记录,4、会诊病程记录：能及时完成，但内容不规范，有的未记录会诊原因及诊断，处置情况记录过于简单。5、会诊记录单：个别科室会诊超时，日常会诊超过24小时；有的会诊意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见）， 会诊医师资质应注意。6、有创操作记录：问题少。,（四）日常病程记录,7、转科记录及阶段小结：转科记

12、录格式不规范，转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记情况。8、疑难、危重病例副高以上医师查房记录少。9、日常病程记录记流水账现象较多见，缺少对病情演变的分析记录。10、非手术科室医生书写手术相关病历文书。 如：在内科住院病人未办理转科而到骨科行手术治疗，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。,（五）围手术期病程记录,单项否决：1、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录（三级及以上手术）：多份三级及以上手术无术前讨论。2、手术记录无手术者签字：有份病历中手术者为上级医院医师，手术记录中术者签名为本院医师。3、缺手术记录：手术记录

13、当时未签名保存，未及时打印或者进行电子签名，被认定为单项否决。,（五）围手术期病程记录,其他问题：1、术前讨论时间晚于术前小结；缺少针对术中出现意外情况应对措施及术后处理方面的讨论内容。注：要求术前讨论于手术前72小时内完成， 术前小结于手术前24小时内完成。2、术前小结：注意事项内容套话较多，缺少针对此例病人此种手术的具体注意事项记录。,（五）围手术期病程记录,3、术后首程：漏记手术时间及术后应特别注意观察的事项。4、手术安全核查表：本次评比中未发现相应问题。日常监管中存在填写不及时、空项情况。5、手术风险评估表：合计分数易漏填，日常未在术前完成情况较普遍。6、术后病程记录：连续记录3天均能

14、做到，个别有遗漏手术者查看病人记录。（要求术后三天至少有一次术者查看病人的病程记录。）,（六）知情同意书及病历讨论,单项否决：1、入院3天诊断不明，无疑难病例讨论；2、病危/病重病例无危重或疑难病例讨论；3、缺授权委托书：病历中所有知情同意书患方签字者，未签署授权委托书，且患者为年满18岁有民事行为能力人。4、缺重要知情同意书：病历中有术中输血，无输血治疗知情同意书。,（六）知情同意书及病历讨论,其他问题：1、知情同意书有空项、漏项：“与患者关系”处空项较多，时间漏填“时、分”。2、输血治疗知情同意书输血前检查空项居多，输血史及孕产史易漏填。输血前检查（ALT及感染筛查）项目须在检查结果返回后

15、及时进行补充填写。 注意：输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦须签署输血（血制品）治疗知情同意书。,（六）知情同意书及病历讨论,3、授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（注：18岁以下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）4、知情同意书患方签字者未被授权。5、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。6、疑难、危重、死亡病例讨论内容空洞，重复拷贝，无实质内容。,（六）知情同意书及病历讨论,7、医患沟通记录有的格式不规范，“内容”处填写不合要求；沟通内容流于形式，有的项目如“检查”等

16、记录过于简单。8、出院记录中出院医嘱不规范，用药指导、康复指导记录不具体，注意事项告知不明确。7、注意：危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后果外，应签署知情同意书。,（七）医嘱、辅检报告单、病案首页,单项否决：1、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单：病历缺对主要诊断起支持作用的辅检报告单，如骨折病人缺x线报告单，冠心病患者缺心电图。2、首页主要信息未填写：首页背面未打印。,（七）医嘱、辅检报告单、病案首页,其他问题：1、医嘱签名不全。凡出现医师姓名处均应签名。2、需要医师执行的医嘱如有创操作等，医师漏签名；或需要其他科室签名的如CT/MRI强化用药医嘱漏签名。3、长期医嘱顺序不规范

17、：如：临床路径管理医嘱在前，护理常规医嘱在后。4、级别护理不正确。病情加重至死亡患者仍为二级护理；入院病危患者治愈出院，仍为一级护理。,（七）医嘱、辅检报告单、病案首页,5、开具医嘱不规范：如开塞露 1支 外用；鼻饲期间医嘱为“维生素B1 20mg po tid”；出院医嘱开具在长期医嘱单中。6、辅助检查报告单粘贴不规范。7、认可的其他医院报告单，尤其具有诊断/治疗依据效力的报告单病历中未留存。8、入院常规检查不完善：如手术病历中无胸片、肝肾功能化验；输血病历中输血前检查未查肝功能。,（七）医嘱、辅检报告单、病案首页,9、病案首页主要诊断填写不正确，如脑外伤手术后并发颅内感染，将并发症写为主要

18、诊断。10、首页入院病情填写有误，如支气管异物入院，首页入院病情填写为“无”。过敏药物漏填。11、首页背面手术操作栏漏填有创操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。首页背面打印倒置。,三、骨科病历评比点评,骨科病历评比点评,管理框架,住院超30天/非计划再手术,入出院、转科,临床用血/血制品,病危/病重,运行病历其他方面,会诊/病例讨论,围手术期,有创操作,量,质,案,病,日常工作,危急值记录本医疗（安全）不良事件与医疗缺陷记录本,医疗质量持续改进本医疗质量控制记录本各种病例讨论记录本,诊疗指南高风险操作授权,医师交接班本出院随访记录本危重病人抢救记录本,全面提升病历质量,谢谢大家,