1、,乱花渐欲迷人眼 -胸痛、恶心、呕吐、发热病例分析,湖南省人民医院老年病科 欧柏青 邓婷智,张，男性，68岁因“突发胸痛4+小时”于2015/11/5 17:08入院,现病史,患者于2015年11月5日中午进餐后约1h左右出现胸前区疼痛，呈持续性、压榨、憋闷性质，伴有恶心、呕吐，无心悸、气促，无大汗及频死感，无意识丧失及大小便失禁当地医院考虑AMI，给予阿司匹林肠溶片150mg口服后转入我院,既往有“T2DM”史，给予胰岛素治疗，未监测血糖，未控制饮食有吸烟史40+年，每天3包有长期饮酒史,入院体查,T36.5C，P:80次/分，R18次/分 BP:左140/70mmHg，右154/84mmH
2、g 神清，痛苦面容，自主体位，查体合作 颈静脉无怒张,心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。肺部（） 腹部（） 双下肢无水肿,11月5日5:08pm入院ECG,11月5日5:08pm入院ECG,入院诊断胸痛查因： 冠心病 急性前间壁心肌梗死? 陈旧性下壁心梗死 心功能I级（Killip分级） 动脉夹层?2型糖尿病,患者胸痛剧烈，静脉注射吗啡2次后急诊推送入导管室,11月5日（入院当天）造影,2,1,入院急查心肌酶、血清肌钙蛋白阴性B型脑利钠肽前体1631pg/ml,10月6日,患者胸痛病因？,冠脉造影提示多支病变，但患者侧支循环已建立，结合心肌标志物AMI可排除 胸痛考虑多支病变合并冠脉痉挛
3、可能处理：胰岛素泵降糖 补液、补钾及对症支持治疗 “单硝酸异山梨酯”扩冠 “盐酸地尔硫卓”持续静脉维持解痉,11月6日（入院第二日）患者诉胸痛完全缓解，精神好为排除夹层仍行CTA,11月6日行大动脉CTA,盐酸地尔硫卓有效，夹层、AMI已排除，能佐证患者胸痛病因是冠脉痉挛吗,11月7日（入院第三日）10:30患者进食少量后又感胸痛，自述为整个胸骨后痛，以胸骨平第二肋最明显，疼痛程度较入院当日稍轻，呈持续性，需家属不停按摩，给予“硝酸甘油” 含服无效，伴有恶心、呕吐11月8日-11月11日（入院第四日-七日）患者仍胸痛，且进食即感恶心、呕吐，从此拒绝进食恶心厉害时自行刺激咽后壁呕吐给予护胃止呕等
4、对症治疗无效,11月10日3:25am胸痛发作时,2015年11月10日上消化道钡餐,结果提示：喷门梗阻并食道轻度扩张，原因待查，喷门功能紊乱？提示小肠旋转不良,11月10日（入院第六天）,11月10日心脏彩超: EF63%,2015.11.10腹部B超报告,右肾肾盂扩张，宽约28mm 左右肾肾周分别可见深约4mm，5mm液性暗区 右侧输尿管上段扩张，宽约7mm，中下段受气体干扰，显示不清，实质回声欠均匀结论： 右肾中度积水，右肾输尿管上段扩张 考虑中下段梗阻可能 双肾肾周少量积液 以上声像请结合临床考虑,10月10日,血淀粉酶阴性请心理科医生会诊 通过量表评分诊断为老年性抑郁症 “盐酸舍曲林
5、”50mg Qd “奥氮平”10mg qn继续给予补液、胰岛素泵治疗,仍反复胸痛、恶心、呕吐，酮症基本不能进食11月6日-11日（入院第27天）低热 11月10日CRP，血沉，降钙素原阴性,11月11日全院大会诊,（入院第七日）全院大会诊： 消化科：需排除胃食道痉挛可能，继续护胃治疗，必要时做胃镜，疼痛发作时予间苯三酚解痉 心理科：抑郁症，予奥氮平，舍曲林 内分泌：糖尿病，饥饿性酮症，继续补液，胰岛素维持 泌尿外科：阅读CT片及腹部B超，目前未见明显结石及肿瘤，基本排除泌尿系疾病所致疼痛,11月11日夜间,患者胸痛再发，症状同前值班医生给予“间苯三酚”解痉 症状缓解,11月12日（入院第八天）
6、,无胸痛、恶性、呕吐再发，体温正常，进食少量病情貌似进入缓解阶段,一波未平一波又起,患者11月13日突然出现嗜睡，尿潴留拒绝导尿值班医师予保列治，哈乐治疗11月14日7:50血压突然下降86/58mmHg嗜睡加重，心率85次/分，ECG较入院无明显变化予升压药维持,11月14日8:10am,仔细追查，嗜睡为服药过量（11月13日晨起，奥氮平2粒+阿普唑仑1粒）奥氮平+哈乐=血压低？停用奥氮平、哈乐、舍曲林，继续升压药维持，患者精神逐渐好转,11月14日（入院第十天）,11月14日酮体转阴，再无胸痛、呕吐11月17日血糖稳定停胰岛素泵，血压稳定停升压药物,11月21日PCI,3,4,11月5日的上午，到底发生了什么？,最后的元凶是,+,排骨汤,米饭,= 酮症,以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症,糖尿病酮症是糖尿病的严重并发症，其临床表现多样，少数患者表现为腹痛，其也可以出现胸痛1，以胸痛为首发症状在国内也有类似报道2。1.陈灏珠.实用内科学.12版，北京人民卫生出版社，2005；1058.2.杨力，李梦杰.以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症酸中毒1例.医学信息学.2012,12(25),420.,本例体会,即使有冠脉闭塞，也不一定是胸痛的原因不要轻易下心因性胸痛或双心综合征的诊断老年人多重用药可能出现严重并发症老年人合并症多，说不定真凶就在另一面,Thank You,
