急性胰腺炎诊断及治疗.ppt

1、,急性胰腺炎,洛阳东方医院普外科一病区,内容,HNKJDXPWKZHAO,胰腺解剖,胰腺分：头、颈、体、尾位于腹膜后，前被后腹膜胰头被十二指肠包绕胰尾与脾门相邻前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头,HNKJDXPWKZHAO,十二指肠,胰头,胰体,胰尾,脾,主胰管,胆总管,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,胰腺毗邻关系,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,上腹部CT平扫,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,细胞胰岛素 细胞胰高糖素 细胞生长抑素 G细胞胃泌素,胰液7501500ml/日 成份：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶

2、等； 调控：体液、神经双重控制，前者为主；,内分泌,胰腺功能,外分泌,胰腺功能,HNKJDXPWKZHAO,胰腺避免自身消化生理性防护作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富,HNKJDXPWKZHAO,急性胰腺炎Acute Pancreatitis,不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多脏器改变的全身性疾病,HNKJDXPWKZHAO,指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,急性胰腺炎,外科常见急腹症之一,定义,HNKJDXPWKZHAO,急性胰腺

3、炎（AP）的发病率高 中国：38/10万总体病死率从2530%降至4.6%，重症急性胰腺炎病死率高居不下，达15.6%30%。目前尚无特效治疗方法，多学科综合诊治模式受推崇。,概述,HNKJDXPWKZHAO,1、胆道疾病 ：共同通道,病因,共同通道,胆源性胰腺炎发病机理,HNKJDXPWKZHAO,2、过量饮酒：胰液分泌，Oddi括约肌痉挛3、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症4、十二指肠液反流:穿透性十二指肠溃疡5、医源性原因：ERCP可致2%10%患者发生胰腺炎,病因,HNKJDXPWKZHAO,6、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞 7、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等 8、创伤：上腹部钝器

4、伤、贯通伤等9、其他：饮食、感染等,病因,HNKJDXPWKZHAO,（ 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,发病机理,HNKJDXPWKZHAO,发病机理,HNKJDXPWKZHAO,重症胰腺炎的发病过程,发病机理,HNKJDXPWKZHAO,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,发病机理,HNKJDXPWKZHAO,1.急性水肿性胰腺炎 病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬,充血，被膜紧张，胰腺周围有积液。,急性胰腺炎,2.急性出血性坏死性胰腺炎 以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，

5、严重者整个胰腺变黑。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或膜周脓肿。,病理分型,HNKJDXPWKZHAO,大体变化,HNKJDXPWKZHAO,腹痛：,临床表现,持续性疼痛，可向腰背部放射；进食加重，弯腰抱膝位可减轻；不能为一般解痉剂缓解；,HNKJDXPWKZHAO,腹胀,早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致,恶心及呕吐,剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。,腹膜炎体征,临床表现,压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音常为阳性。,HNKJDXPWKZHAO,发热,多有中等度发热，持续35天发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染,低血压或休克,多器官功能衰竭,SIRS、脓毒症、

6、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭及腹腔间室综合征,早期低血容量性休克，晚期感染性休克,临床表现,HNKJDXPWKZHAO,体 征,轻症 体征少，多数只有腹部压痛重症生命体征改变急性腹膜炎体征腹水征Grey-Turner和Cullen征,Cullen征,Grey-Turner征,体征,HNKJDXPWKZHAO,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,体征,HNKJDXPWKZHAO,淀粉酶测定： 血淀粉酶：6h后升高，48h下降，持续45d 正 常3倍（Somogyi法），与病情无关。 尿淀粉酶：24小时后升高，高于血淀粉酶，持续12周。 血清脂肪酶测定：具有特异性（23-300U/L)， 24-7

7、2小时开始上升，维持时间长达7-10天。,实验室检查,HNKJDXPWKZHAO,淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24-72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100 1H 24H 48H 5DAY0,血淀粉酶,尿淀粉酶,HNKJDXPWKZHAO,HNKJDXPWKZHAO,有助病情评价的项目 血常规： 白细胞计数，中性粒细胞百分比； 血清正铁白蛋白： 发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断和预后有价值； C反应蛋白： 发病48小时150mg/ML，病情较重；,实验室检查,HNKJDXPWKZHAO,血清降钙素原(PTC)测定： 显著升高，急性

8、胰腺炎重要的血清学指标之一；肝功能检查： 血清ALT、AST多升高，血清ALB降低；肾功能检查： BUN、Cr均可升高，重症患者可能出现肾功能衰竭；,实验室检查,HNKJDXPWKZHAO,血糖、血脂、血钙检查： 暂时性血糖升高，若血糖持续升高，提示胰腺坏死，作为疾病严重程度的判断指标之一； 静脉血呈乳糜状或甘油三酯11.3mmol/L可明确诊断； 发病2-3天后血钙降低，若明显降低（ 2.0mmol/L）预示病情严重；,实验室检查,HNKJDXPWKZHAO,血气分析：Pa0260mmHg时应注意并发急性呼吸窘迫综合征可能；,实验室检查,HNKJDXPWKZHAO,轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻

9、度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀,CT检查,辅助检查,HNKJDXPWKZHAO,重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,辅助检查,CT检查,HNKJDXPWKZHAO,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,辅助检查,CT检查,HNKJDXPWKZHAO,慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移,慢性胰腺炎：胰体假性囊肿

10、（箭头）胰尾萎缩,辅助检查,CT检查,HNKJDXPWKZHAO,急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,血清淀粉酶/脂肪酶升高,影像学发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现,诊断,必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位 诊断标准：,HNKJDXPWKZHAO,中度急性胰腺炎（MSAP）,具备AP的临床表现和生化改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。,具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。,重度急性胰腺炎（SAP）,临床分型,

11、HNKJDXPWKZHAO,自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。,2-3月或更长，主要临床表现为全身营养不良、存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。,残余感染期,病程,急性反应期,全身感染期,2周-2月左右全身细菌感染深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。,HNKJDXPWKZHAO,诊断标准：MAP标准+局部并发症或/和器官衰竭。有以下表现者可以拟诊：临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点 等休克症状体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征实验室检查：血钙显著降低11.1mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高

12、淀粉酶活性腹水其它诊断标准：Ranson 标准、Balthazar CT分级标准等,急性重度胰腺炎诊断,HNKJDXPWKZHAO,Ranson 标准,存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎,诊断,HNKJDXPWKZHAO,改良CT严重指数分级评分 （MCTSI）胰腺炎性反应正常 0胰腺和（或）胰周炎性改变 2 单发或多个积液区 4 或胰周脂肪坏死 胰腺坏死评分 无胰腺坏死 030% 2 30% 4胰腺外并发症胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等 2,03 轻度46 中度710 重度,诊断,HNKJDXPWKZHAO,HNKJDXPWKZHAO,应重点鉴别两类疾病临床表现相似： 消化性溃

13、疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死淀粉酶升高： 消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠梗阻、急性胃/肠炎、十二指肠乳头功能障碍,鉴别诊断,HNKJDXPWKZHAO,包裹性坏死 （WOPN）,早期并发症 (发病4周内）,晚期并发症（发病4周后）,胰腺假性囊肿,急性坏死物积聚 (ANC）,急性胰周液体积聚（APFC）,局部并发症,各期 各类并发症均有继发感染可能,HNKJDXPWKZHAO,维持有效血容量,抑制胰酶活性,抑制胰液分泌,预防和控制感染,预防及纠正器官功能衰竭,营养支持,治疗原则,HNKJDXPWKZHAO,重症患者须加强监护；监护项目：生命体征；腹部体征；生化

14、项目；血氧饱和度；中心静脉压等。,一般治疗,HNKJDXPWKZHAO,轻症患者最关键的治疗手段，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。补液量包括生理需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体、0.9%NaCl溶液和平衡液。等渗晶体液首选平衡液，胶体首选人血白蛋白或血浆。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。,HNKJDXPWKZHAO,3. 推荐补液速度是5-10ml/kg/h，特殊情况下可达到12ml/kg/h，液体复苏目标为患者平均动脉压65-85mmHg，心率120次/min，血乳酸显著下降，尿量 1ml/kg/h，HCT下降到30%-35%。,HNKJDXPWKZ

15、HAO,剧烈疼痛患者应确切止痛首选盐酸哌替啶注射液50100mg 肌注,HNKJDXPWKZHAO,1.禁食与胃肠减压： 对严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者应采用禁食、胃肠减压等相关措施。2.生长抑素及其类似物：直接抑制胰腺外分泌 生长抑素250g / h 或奥曲肽25-50g / h 持续泵入。3.H2受体抑制剂或质子泵抑制剂： 抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，可预防应激性溃疡发生。 奥美拉唑40mg 静滴,HNKJDXPWKZHAO,蛋白酶抑制剂： 能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发疗，主张早期足量应用 。 乌司他

16、丁300000IU或加贝酯300mg/d。,HNKJDXPWKZHAO,轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素；胆源性或重症胰腺炎急性胰腺炎应合理使用；选药三原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为 主；脂溶性强；能有效通过血胰屏障；4.应遵循“降阶梯”策略，碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+ 内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌药物；喹诺酮类。,HNKJDXPWKZHAO,5. 注意真菌感染可能：临床上遇到无法用细菌感染来解释发热等表现时，用考虑到真菌感染可能，可经验性使用抗真菌药物，同时进行血液或体液真菌培养。,HNKJDXPWKZHAO,轻症患者不需肠内或肠外营养；重症患者尽早启动

17、肠内营养（入院24-48小时内）建议通过内镜引导或X线引导下放置鼻空场营养管。速度10-30ml/h，初始20-25kcal/kg/d，逐渐过渡到30-35kcal/kg/d，先采用氨基酸型或短肽类制剂，再过渡到整蛋白制剂，通常2-3周甚至更久 。,HNKJDXPWKZHAO,肠粘膜屏障功能的稳定对于减少全身并发症有重要作用，及早给予促肠道动力药物。 排浊去污法：乳果糖；生大黄；益生菌；尽早恢复饮食或肠道营养等。 应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障。,HNKJDXPWKZHAO,适用于胆源性胰腺炎、合并胆管炎、黄疸和胆总管扩张者；应于疼痛发作72小时内进行ERCP术，并选择行鼻胆管引流或EST。

18、,HNKJDXPWKZHAO,中医中药： 单味中药(如生大黄、芒硝)，复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。 中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,HNKJDXPWKZHAO,胰腺假性囊肿：大多数可在数周内自行消失，无需干预；少数直径6cm且有压迫症状等临床表现，可考虑微创穿刺引流或外科手术 胰腺脓肿：手术引流 ARDS：机械通气、糖皮质激素等应用,HNKJDXPWKZHAO,全身并发症的处理：发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发的SI

19、RS；,HNKJDXPWKZHAO,SAP合并IHA/ACS（腹腔高压/腹腔间隔综合征）者采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,HNKJDXPWKZHAO,诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时。坏死型胰腺炎经内科治疗无效。胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。,手术指证,手术治疗,HNKJDXPWKZHAO,胆源性SAP-早期手术指征 ERCP下EST+ENBD(首选) 经内镜Oddi氏括约肌切开及鼻胆管引流 胆囊切除+CBD探查引流及腹腔引流,手术时机,HNKJ

20、DXPWKZHAO,非胆源性SAP-高应激状态下早期手术弊大于利 坏死+感染则为手术指征感染的判断： -临床体征 -CT出现气泡征 -CT或B超引导下细针穿刺液涂片，细菌(+),HNKJDXPWKZHAO,(1).坏死组织清除加腹腔引流术：清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后充分引流腹腔。,手术方式,HNKJDXPWKZHAO,(2).坏死组织清除、腹腔引流加“三造瘘”(3).胆囊切除、胆总管T管引流及腹腔引流,手术方式,HNKJDXPWKZHAO,HNKJDXPWKZHAO,急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及 有无并发症；2. 水肿型1周内恢复，不留后遗症；3. 坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高,部分遗留不同程度胰腺功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎；4. 影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症；5. 预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。,预后及预防,HNKJDXPWKZHAO,发病机制：胰酶被激活引起胰腺自身消化是共同途径，细胞因子在器官损伤中起重要作用病因：胆道疾病最常见临床表现复杂，持续性腹痛与腹部压痛是最基本的特点辅助检查：血清淀粉酶最常用；CT具有诊断价值并能评估病情诊断：应包括病因诊断、分级诊断和并发症诊断治疗手段繁多，重症患者需要多学科协作。,小结,HNKJDXPWKZHAO,谢谢！,