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病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室： 近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。 5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。病历顺序整理不合乎规定。二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。5、手术名称、手术方式不填写。三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，
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