山西汾西正升煤业有限责任公司“928”重大水害事故调查报告.doc

1、1贵阳市开阳县贵州双阳磷矿有限公司“114”较大透水事故调查报告2014年11月4日19时许，贵阳市开阳县金中镇双阳磷矿有限公司发生一起较大透水事故，造成4人死亡、1人失踪，直接经济损失905万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）规定，贵阳市人民政府成立了事故调查组，并邀请市检察院派员参加，聘请有关专家参加了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措

2、施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.贵州开阳双阳磷矿有限公司（以下简称双阳磷矿）成立于2003年3月11日，地处开阳县金中镇轩辕寺，现有职工224人。2014年10月29日由开阳县工商行政管理局登记换发了工商营业执照注册号为520121000098080，营业期限至2043年3月11日，注册资本为肆佰肆拾陆万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围为磷矿石开采、销售等，法定代表人为陈龙平。2007年11月11日由贵州省国土资源厅登记换发了2采矿许可证证号为5200000721837，有效期至2017年11月，矿区面积2.6837平方公里，开采矿种为磷矿，开采方式为地下

3、开采，生产规模为50万吨/年。2014年10月16日由贵阳市安全生产监督管理局换发了安全生产许可证证号为（黔）FM安许证字2014A0079，许可范围为非煤矿产资源开采，有效期至2017年10月15日。2.贵州开阳白马磷肥有限公司平安磷矿一矿（以下简称平安一矿）成立于2004年5月20日，地处开阳县双流镇白马大湾，现有职工126人。2008年4月21日由开阳县工商行政管理局登记换发了工商营业执照注册号为520121000115314，营业期限2004年5月20日至长期，公司类型为有限责任公司分公司，经营范围为磷矿石开采、销售，负责人为罗晓斌。2013年12月23日由贵州省国土资源厅登记换发了采

4、矿许可证证号为C5200002013126120132600，有效期至2023年12月，矿区面积0.5205平方公里，开采矿种为磷矿，开采方式为地下开采，生产规模为25万吨/年。2014年3月13日由贵阳市安全生产监督管理局换发了安全生产许可证证号为（黔）FM安许证字2014A0025，许可范围为非煤矿产资源开采，有效期至2017年3月12日。（二）双阳磷矿开采作业情况双阳磷矿设计生产能力50万吨/年，采用斜坡道开拓，汽车运输,井下采用分段空场采矿法，铲运机分段出矿。矿山有中磷和下磷两层矿，其中下磷矿层产于震旦系下统陡山沱组上部含磷岩系中，产状与地层一致，倾向110140，倾3角25。下盘矿厚

5、度在2.20m-8.46m，平均5.61m。岩性为含磷页岩，属半坚硬工程地质岩组。矿区在区域水文地质单元中处于补给区位置，含水层为灯影组岩溶裂隙含水层，水文地质条件复杂。经调查， 2014年3月，双阳磷矿违反开采设计和开发利用方案，违规开采下磷矿层矿产资源，致使井下下磷矿层900S采掘系统及开采顺序混乱，生产中段及采场未形成第二条安全通道。该矿按规定每3个月提交的2014年6月和9月井下平面图与实际不符,未上图标注下磷矿层900S采掘区，未越界开采。（三）矿井透水和探放水情况1.透水水源。透水来自平安一矿940m至920m斜巷，该巷道于2005年7月12日停止掘进后逐渐形成积水，总长约600m

6、左右，积水高度约20m,按巷道断面17m 2计算，积水量约10200m 3，是这次透水的水源。2.透水地点。发生透水事故地点为双阳磷矿900S采空区端部与平安一矿920N端部相邻处。2014年11月4日19时许，双阳磷矿5名矿工正在距透水点以北直线距离32 m处打眼作业时，平安一矿920N巷道内积水突然溃入双阳磷矿900S采空区，淹没了909 m至 900 m标高以下所有采空区域，导致5名矿工被困。3.探放水情况。2014年5月，双阳磷矿在事故工作面+900S进行了探放水作业。经调查，双阳磷矿探放水方案不符合设计要求，未规定钻4孔深度、下次允许掘进距离等内容，探放水设备仅使用普通的7655凿岩

7、机进行探放水作业，一次钻孔距离5m，探水深度不满足设计要求。（四）事故巷道越界情况事故调查组委托中化地质矿山总局贵州地质勘查院对事故现场进行了测绘，并组织6名专家对事故现场进行了勘查，通过现场勘查、图纸比对和资料分析，对事故巷道越界进行了确认：平安一矿10、11坐标拐点与双阳磷矿1、10坐标拐点重合，依据双阳磷矿中磷开采设计，双方矿界应各留设20 m安全隔离矿柱。双阳磷矿超采安全隔离矿柱12m，平安一矿违规越界掘进3.5m，造成事发前两矿间安全隔离矿柱厚度仅为4.5m。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2014年11月4日16时30分，双阳磷矿带班副矿长罗忠平组织召开班前会。当班共安

8、排33人下井作业（其中带班副矿长1人，采区值班长人，安全员人，机电工人，采掘工2人），分别安排在四采区作业，其中人在1070、人在958、人在942、人在926、人在900作业。各班组人员17时入井到达作业面后开始作业，带班副矿长、采区值班长、安全员、机电工分别在各作业点进行巡查，带班副矿长罗忠平到900S回采现场进行检查。19时许，900S突发透水，事故发生后28人安全升井，5人被困，其中带班副矿长罗忠平、采掘5工汤志金、骆寿祥、唐保福4人在事故中死亡，采掘工喻会平在事故中失踪。（二）抢险救援情况事故发生后，双阳磷矿及时按照程序向上级部门进行报告。接到报告后，开阳县县委、县政府立即启动开阳县

9、突发生产安全事故灾难应急预案，县委、县政府主要领导和分管领导随即率安监、公安等有关部门赶赴现场救援。成立了以开阳县人民政府县长为指挥长的现场救援指挥部，下设救援抢险、维稳秩序、医疗救护等七个工作组，制定抢险救援方案。省委、省政府，市委、市政府有关领导率相关部门赶赴现场指挥抢险救援工作，并调集林东救护队、开磷集团矿山救援队，以及矿山施救人员共计420人，全力开展救援工作。同时，聘请采矿、地质、救护等专家现场参与抢险救援工作。（三）善后处理情况2014年11月11日，遇难及失踪人员家属与矿方签订赔偿协议，家属情绪稳定，善后处理工作已完成。三、事故原因及性质（一）直接原因双阳磷矿和平安一矿违规、越界

10、超采超掘，两矿间留设的安全隔离矿柱不足，仅有4.5 m。双阳磷矿违规超采留设边界安全隔离矿柱12m（依据该矿中磷矿层设计应留足边界安全隔离矿柱20m的要求）。平安一矿在2005年掘进920N采准巷道时，违规越矿界掘6进3.5m。两矿间矿柱在长期采掘放炮产生震动及拉伸应力波的作用下节理、裂隙张开，水体浸入，降低了矿柱力学强度，并形成疲劳破坏，岩体完整性降低，承受不住水压突然崩塌，导致巷道端部突然垮塌发生透水。（二）间接原因1.双阳磷矿，安全生产主体责任落实不到位。未严格执行安全生产法律、法规、规程、规范和标准，安全投入、安全教育培训、隐患排查治理、探放水制度落实不到位；探放水方案和使用的探放水设

11、备不符合设计要求，未查清井下周边水文地质情况，违反开采设计方案和开发利用方案违规乱采乱掘下磷矿层矿产资源，冒险组织生产。2.平安一矿，安全生产主体责任落实不到位。隐患排查治理制度不落实，矿山排水系统不满足井下排水要求，井下920N采准巷道积水隐患长期未消除，安全防范措施不力。3.开阳县金钟镇人民政府，安全生产属地监管责任落实不到位。领导安排部署“打非治违”、“六打六治”工作不力，督促有关管理部门和企业履行职责不到位，对辖区矿山存在的安全隐患未及时发现,管理不到位。4.开阳县安监局，安全生产监管责任落实不到位。安全监管检查不彻底，未严格督促企业落实隐患排查治理、非煤矿山安全生产“十条规定”和预防

12、透水事故等措施，未及时发现企业违规冒险作业行为。5.开阳县国土资源局，行业监管责任落实不到位。在审7核图件时没有及时发现双阳磷矿违反开发利用方案违规乱采乱掘下磷矿层矿产资源行为。对平安一矿2005年形成的920N采准巷道越界情况没有及时发现。6.开阳县人民政府，安全生产属地监管责任落实不到位。 对“打非治违”、“六打六治”工作重视不够，督促镇政府和有关管理部门履行监管职责不力，未及时打击辖区内存在的非法违法行为。（三）事故性质经调查认定，贵州开阳双阳磷矿有限公司“114”透水事故是一起较大生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对责任人的责任认定及处理建议1.罗忠平，双阳磷矿安全生产

13、带班副矿长。分管南盘区，负责全矿安全生产工作，事故当天带班领导，安全生产责任落实不到位，探放水作业未按规范组织实施，当班未仔细检查生产区域安全情况，现场安全防范措施不到位，没有及时发现透水隐患，组织工人违规冒险作业，造成4人死亡，1人失踪的严重后果，对事故发生负有直接责任。根据刑法第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，本应移送司法机关处理，但鉴于其在事故中死亡，依据刑事诉讼法第十五条之规定，属于不予追究刑事责任的情形之一，不再作刑事立案处理。2.方思坤，双阳磷矿总经理、矿长。直接负责领导全矿8安全生产工作，安全生产责任落实不到位，安全生产投入不足，未按要求购置专用探放水设备，违规指挥冒险作

14、业，导致透水事故发生，造成4人死亡，1人失踪的严重后果，对事故发生负有直接责任。根据刑法第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关对其处理。3.唐本林，双阳磷矿安全生产带班副矿长。分管北盘区，负责全矿安全生产工作，安全生产责任落实不到位，组织工人违规冒险作业，造成4人死亡，1人失踪的严重后果，对事故发生负有直接责任。根据刑法第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关对其处理。4.张杰猛，双阳磷矿安全通风部副部长（主持工作）。负责双阳磷矿安全生产监督管理工作,安全生产责任落实不到位，安全检查、隐患排查治理不彻底，造成4人死亡，1人失踪的严重后果，对事故发生负有直接

15、责任。根据刑法第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关对其处理。5.陈玉林，双阳磷矿四采区采区长。负责事故发生点采区安全生产管理工作，安全生产责任落实不到位，探放水作业未按规程实施，作业现场未按规定形成两个安全通道，组织工人违规冒险作业，造成4人死亡，1人失踪的严重后果，对事故发生负有直接责任。根据刑法第一百三十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关对其处理。6.陈龙平，贵州鑫新化工集团有限公司副总经理，双阳磷矿法定代表人。虽未直接负责双阳磷矿安全生产工作，但9作为双阳磷矿法定代表人，未有效督促本单位安全生产工作，及时消除安全隐患，安全生产投入不足，对事故发生负有领

16、导责任。建议按照生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条之规定，由贵阳市安监局按该个人上一年度年收入的40，处以6.4万元的罚款。7.王杰，双阳磷矿副总经理，协助总经理工作。安全意识淡薄，未及时制止冒险作业，未采取防范措施，履职尽责不到位，对事故发生负有领导责任。建议按照生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条之规定，由贵阳市安监局按该个人上一年度年收入的40，处以3.2万元的罚款。8.卢荣，贵州鑫新化工集团有限公司技术部负责人。对接到平安一矿的关于巷道积水隐患联系单处置方法不当，未存档并记录入隐患排查台账，没有采取有效防范措施，履职尽责不到位，对事故发生负有管理责任。建议贵州鑫新化工集团有限

17、公司给予撤职处分，并按内部管理规定给予其上限经济处罚。9.熊德贵，双阳磷矿安全生产带班副矿长。分管中盘区，安全生产责任落实不到位，安全检查不彻底，对事故发生负有管理责任。建议双阳磷矿给予撤职处分，并按内部管理规定给予其上限经济处罚。10.任晓华（又名任高），平安一矿矿长。2011年5月23日经贵州开阳白马磷肥有限公司任命为矿长，安全生产责任落实不到位，对本矿井920N采准巷道长期存在积水隐患督促治理不到位，安全防范措施不力，对事故发生负有责任。建10议按照生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条之规定，由贵阳市安监局按该个人上一年度年收入的40，处以3.5万元的罚款。11.敖祥，平安一矿安全副

18、矿长兼安全科长。安全生产责任落实不到位，对本矿井920N采准巷道长期存在积水隐患，未及时整治消除，对事故发生负有责任。建议平安一矿给予撤职处分。12.孙江海，开阳县金钟镇安监站站长。对辖区矿山安全生产监管不力，未及时发现企业违规冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。事故发生后已被中共开阳县金钟镇委员会免去安监站站长职务，建议给予记过处分。13.赵温杰，开阳县金钟镇国土资源所负责人。主持开阳县国土资源局金中镇国土资源所工作，对辖区矿产资源开发利用监督管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议给予记过处分。14.杜宝华，开阳县安监局一科负责人。安全生产监管责任落实不到位，安全监管检查不彻底，未及时发现企业违规冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。建议给予记过处分。15.赵正禄，开阳县国土资源局矿产开发管理科负责人。主持开阳县国土资源局矿产开发管理科工作，行业监管责任落实不到位，未发现双阳磷矿井下平面图与实际不符，违反开发利用方案违规开采下磷矿层矿产资源行为，没有及时发现平安一矿越界开采情况，对事故发生负有管理责任。建议