1、2017 年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将 2017 年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件 23 例，现与 2016 年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017 年护理不良事件按上报科室统计：科室外一科手术室外二科妇产科内一科内二科内三科中医科儿科眼耳鼻喉新生儿合计数量5 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23外 一科手 术室外 二科妇 产科内 一科内 二科内 三科中 医科儿 科 产 房 急 诊科眼 耳鼻 喉科01234562016年 201
2、7年2016年与2017 年各科护理不良事件上报数量对比说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较 2016 年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：二级不良事件所占比例9%三级不良事件所占比例70%四级不良事件所占比例21%2例 16例 5例2017年上报中各级不良事件所占比例2108155二 级 不 良 事 件 三 级 不 良 事 件 四 级 不 良 事 件02468101214162016年 2017年2016年 与2017 年 各 级 护 理 不 良 事 件 数 量 趋 势 对 比说明：2017 年与 2016 年相比：无不良后果事件增加
3、，隐患事件减少三、2017 年护理不良事件按事件类型统计其它事件类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 110410 054132310给 药 事 件 坠 床/ 跌 倒 导 管 滑 脱 压 疮 事 件 皮 肤 烫 伤 其 他 事 件0246810122016年 2017年2016年与2017 年对比说明：2017 年与 2016 年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017 年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事
4、件 2017 年发生例数也比2016 年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。四、按当事人层级统计：层 级 N1 级护士 N2 级护士 N3 级护士 总 计发生频数 15 人次 10 人次 1 人次 26 人次五、按事件发生班次统计：早 班 发生 率8%白 班 发生 率8%主 班 发生 率27%夜 班 发生 率57%白 班 早 班 主 班 夜 班各 班 次 发 生 率以上各类分析综合汇总如下：靓点方面：班次 发生频数白班 2 次早班 2 次主班 6 次夜班 13 次总计 23 次1、2017 年护理不良事件均为主动上报。2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。2、给药事件、坠床跌倒事件较去年
5、明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。存在问题：1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。3、事件当事人基本为 N1 级 N2 级护理人员。4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少上报意识欠缺原因分析：导管滑脱事件增加原因分析：压疮事件增加环忽视导管等引起的压疮原因分析：皮肤烫伤事件增加患者感觉障碍改进措施：1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报 1 例隐
6、患事件，护理部在科室质量考核中加 1 分。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。3、2018 年 1 月对 N1N2 级护士进行安全警示教育培训，将 2017 年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。2017 年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。
