1、大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018 年 2 季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将 2018 年 2 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018 年 2 季度护理不良事件汇总表 1 2018 年 2 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理
2、不良事件发生项目 例数 百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10%药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15%治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15%诊疗事件 1 5%图 1 2018 年 2 季度护理不良事件分类图4，20%6,30%1，5%2，10%3，15%3，15%1，5%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/ 技术错误事件医疗检查事件其他事件诊疗事件2季度护理不良事件分类图表表 2 2018 年 2 季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室 例数（例） 所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10%内二科
3、 3 15% 急诊科 3 15%皮肤科 1 5% 儿科 2 10%内三科 3 15% 外一科 1 5%五官科 1 5% 外三科 1 5%图 2 2018 年 2 季度护理不良事件科室分布图3,15% 3，15%1,5%3，15%1，5%2,10%3,15%2,10%1,5% 1,5%内一科 内二科 皮肤科 内三科 五官科 妇产科 急诊科 儿科 外一科 外三科2季度护理不良事件科室分布图表二、护理不良事件来源及后果： 2018 年 4 月至 6 月，共发生护理不良事件 20 例，来源于 10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件 6 例, 占总数 30%（药房发错药物 5 起，护士
4、配错药物 2 起，发错口服药 1 起） 。导管操作事件 4 例，占 20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。三、发生护理不良事件主要原因 ：1 、二季度发生的 20 例不良事件中 12 例发生在 3 年以下护士身上，3 例发生在 5 年内护士身上，1 例发生在 10 年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。2、二季度 20 例不良事件中 12 例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。四、预防护理不良事件
5、发生的措施1、护士长加强监管， 对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。3、加强与病人沟通，提高病人信任度。4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。大理市第二人民医院护理部2018 年 7 月 1 日2018 年 2 季度护理不良事件统计表序号 科 室 姓 名 床号 年龄 住院号 种类 分级 上报时间 备 注01 内一科 常秀英
6、 32 床 80 岁 195852 治疗错误事件 级 2018-04-02 漏输液体02 皮肤科 杨壮峰 25 床 44 岁 196256 药物调剂分发错误事件级 2018-04-05 发药错误03 内三科 洪顺禄 7 床 50 岁 196390 导管操作事件 级 2018-04-10 输液外渗04 妇产科 刘艳琼 58 床 42 岁 196608 诊疗记录事件 级 2018-04-12 未做术前准备05 妇产科 高晓玲 8 床 30 岁 197044 导管操作事件 级 2018-04-21 输液外渗06 五官科 段鹤 2 床 69 岁 197417 其他事件 级 2018-04-27 手术器
7、械丢失07 内三科 赵如生 1 床 69 岁 197061 医疗事件检查事件级 2018-05-02 血液标本未及时送检08 急诊科 李光俊 门诊 76 岁 药物调剂分发错误事件级 2018-05-05 药房发药错误09 儿科 蔡珍珍 29 床 5 岁 197528 药物调剂分发错误事件级 2018-05-06 发放口服药错误10 内一科 吴慧安 27 床 81 岁 197459 导管操作事件 级 2018-05-06 输液外渗11 急诊科 李伟英 门诊 47 岁 药物调剂分发错误事件级 2018-05-11 发药错误12 内二科 杨会中 3 床 55 岁 197931 方法/技术错误事件级
8、2018-05-14 医嘱未处理13 内二科 李加兴 2 床 80 岁 198442 其他事件 级 2018-05-23 患者跌倒14 内一科 何云 2 床 65 岁 198543 导管操作事件 级 2018-05-24 输液外渗15 外三科 施汉棋 1 床 75 岁 197881 其他事件 级 2018-05-26 患者跌倒16 儿科 刘秦渝 26 床 13 岁 198625 医疗事件检查事件级 2018-05-27 血液标本未及时送检17 外一科 杨树美 33 床 69 岁 198555 方法/技术错误事件级 2018-05-31 医嘱未处理18 内三科 尹月芬 22 床 55 岁 198741 药物调剂分发错误事件级 2018-06-04 发药时间错误19 内二科 苏文静 8 床 74 岁 199104 医疗事件检查事件级 2018-06-07 血液标本采集错误20 急诊科 李衍强 门诊 12 岁 药物调剂分发错误事件级 2018-06-10 药房发药错误
