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护理诊断汇总.doc

1、护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断 护理措施一、恐惧 相关因素: 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室,或从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 1 仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并进行解释。 2 保持环境安静,减少外界不良刺激,如室内灯光柔和,避免噪音刺激。3 避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如深呼吸、思想放松等。 6 对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴,适当约束,充分镇静。7 每天适当安排探视,

2、使病人感受到亲人的关怀。 二、睡眠型态紊乱 相关因素: 1 环境改变。2 疼痛。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适,如口干、腹胀等。 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因, 3 提供舒适的环境: 4 尽量减轻病人的不适: 减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。 5 提供促进睡眠的方法,如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注不足 相关因素: 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 1、 取休克体位:头抬高 20-30,下肢抬高 15-20,以增加回心血量,同时做好保暖工作。2、 补充血容量:快速建立

3、两条及以上的静脉通路,补充的原则是及时、快速、足量,在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。3、 纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理4、 观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。5、 用药护理:必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始,并严密监测生命体征变化,严防药液外渗。6、 积极处理原发病。四、清理呼吸道无效 相关因素: 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。 1、帮助患者改变体位,翻身拍背,指导有效咳嗽方法

4、,鼓励咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入,以助痰的液化和咳出。3、及时清除呼吸道的分泌物,当呼吸道的分泌物不能自行排出时,可进行吸痰,必要时还可用纤支镜吸痰,甚至做气管插管、气管切开吸痰,以防肺不张。4、 严重呼吸功能不全时,可用呼吸机进行人工辅助呼吸5、 协助做好痰培养和药物敏感试验,以指导用药。五、疼痛 相关因素: 1 与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力,必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物,以减轻疼痛,并注意观察药物的副

5、作用。4 给病人采取舒适的体位 给予精神安慰,配合心理疏导,分散注意力,减轻病人对疼痛的敏感性。 5 遵医嘱及时使用抗生素,以控制炎症,减轻疼痛。 六、体温过高 相关因素: 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。4 高温环境。 1、密切监测体温:每四小时监测一次体温,密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素,预防控制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则,做好各种引流管护理。4、降温:对高热病人应予以物理降温,必要时遵医嘱使用药物降温或激素。5、注意调节室内温度,及时更擦干汗液,做好病人皮肤护理,保持床单位清洁干燥。七、有感染的危险 1、严格执行无菌技术操作相关因素

6、: 1 与侵入性操作及各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮肤破损。 2、按医嘱合理应用抗生素,及时预防控制感染的发生3、避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损的危险 相关因素: 1 局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。 2 营养不良、消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用,并协助病人翻身,避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。 4 加强机体营养,促进组织修复,提高皮肤

7、抵抗力。 九潜在并发症出血 相关因素: 1 病人情绪激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性,并给病人以安慰。 3 观察引流液及大便量颜色及性状,并准确记录,以发现出血之先兆。 5 准确记录 24 小时出入水量。 6 出血时,加速输液输血,以补充血容量,防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 关心安慰出血病人,让其安静,克服恐惧心理。 十、自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱 1、评估病人自理能力的因素,如疼痛、高热,并参照有关护理措施给予相应处理。 2、评估病人自理障碍的程度,以制订协助病人完成自我料理的计划。 3、协助

8、病人做好生活护理,如刷牙、吃饭、大小便等,必要时用屏风遮挡,以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 4、将用物放在便于病人拿取的地方,如纸巾、眼镜、书等,并提供便于病人活动的用具,如拐杖,从而提高病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人,应做好其心理护理,说明自理障碍的暂时性。 十一、知识缺乏 1、评估病人知识缺乏的内容及程度,以因人施教。 2、主动与病人亲切交流,结合疾病的具体情况,向病人宣教疾病 、药物等方面的知识,解除病人的顾虑,使其配合治疗和护理。十二、营养失调:低于机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。 禁食。1、评估病人的营养状况。 2、为病人提供色、香、味

9、俱全的饮食,以提高病人食欲。 3 病人诉头昏等不适时,应多卧床休息,减少能量消耗。 4、提供促进病人食欲的环境,如空气新鲜、环境清洁等。 5、进食困难时,应行鼻饲流质,必要时需给予静脉营养液。 6、允许病人少量多餐,并给予足够的时间进食。十三、口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良1、 指导或帮助病人进行口腔护理,每天 2 次,或每次进食后自洁口腔。2、 鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物,以防口腔感染。十四、气体交换受损 相关因素 1 微循环障碍,肺泡与微血管之间气体交换减少。 2 疼痛。 3 痰液粘稠。 1 保持室内适宜的温湿度。 2 吸入氧气 6-8L/min,必要时给予呼吸机辅

10、助呼吸。 3 给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4 雾化吸入,稀释痰液,以利排出。 5 遵医嘱使用镇静剂,减轻焦虑,降低氧耗。 观察其副反应如呼吸抑制。6、 6 严密监测血气分析,若有异常,及时报告医师。 7 保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。 十五、体液不足 相关因素 1 失血如腹腔内出血。 2 失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 1、尽快开放静脉通路,及时补液,补充血容量。2、观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。3、积极处理原发病:存在需手术治疗的原发病变时,应积极做好术前准备。十六、皮肤完整性受损 相关因素: 病人感觉和反应迟钝。长期卧床,局部受

11、压。体温过高或过低。 1、有创面或伤口者,注意观察其情况,及时给予换药,保持创面或伤口清洁。2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。3、定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压。适当约束,对意识不清、烦躁病人,用床栏防护,必要时以约束带约束4、保持床单位清洁、干燥、平整。 5、提供翻身垫及气垫床,减轻局部受压程度。 十七、便秘相关因素 1 液体摄入量不足;2 饮食中缺乏粗纤维;3 活动量少;4)日常生活规律改变;5 药物影响;1、指导患者床上适度活动,按摩腹部或轻压肛门,促进肠蠕动, ,2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂,必要时给予灌肠。3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。

12、4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食,多饮水,少量多餐,避免食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1 肌力下降;2 疼痛;3 感知或认知受损;4神经肌肉受损;5 肌肉骨骼损伤;1、 保持病人舒适体位。 协助翻身拍背,每 2 小时 1 次。 2、 做好生活护理:口腔护理每天 3 次,大小便后及时清洁肛周及会阴。 3、 躁动、意识障碍病人,适当使用床栏、约束带,以防坠床。 4、 保持肢体功能位置,协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼,避免废用综合征的发生。十九、有受伤的危险1 意识障碍;2 缺氧、营养不良、贫血;3 个体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者,护理人员应及时通知医生,遵医嘱给予镇

13、静药,并加用床栏,按时巡视,必要时使用保护性约束或专人守护,防止患者误伤及自伤。 2、加强生活护理,增加患者舒适感,减少不良因素对患者的刺激。 外科休克【常见护理诊断/问题】1、体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变 与有效循环血量减少有关2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗

14、、组织损伤、营养不良有关7、体温过高 与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症 多脏器功能衰竭(MODS)等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足 与损伤、失血过多有关3、疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症:血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体

15、液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调:低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症:出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构

16、上的损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机的应用有关3、营养失调:低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床,活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关7、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多有关。

17、2、气体交换受损 与呼吸道痉挛有关。3、活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。二、急性呼吸道感染1、舒适受损:鼻塞、咽痛、流涕 与病毒、细菌感染有关。2、体温过高 与病毒、细菌感染有关。3、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液粘稠有关。4、气体交换受损 与过敏引起支气管痉挛有关。5、疼痛:胸痛 与咳嗽、气管炎症有关。三、肺部感染性疾病1、体温过高 与肺部感染有关。2、清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。3、潜在并发症:感染性休克。4、气体交换受损 与肺实质炎症,呼吸面积减少有关。5、疼痛:胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关。6、潜在并发症:胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。四、肺脓

18、肿1、体温过高 与肺组织感染、坏死有关。2、清理呼吸道无效 与痰液黏稠且位置较深有关。3、气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、疼痛:胸痛 与炎症波及胸膜有关。五、支气管扩张症1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠和无效咳嗽有关。2、营养失调:低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗有关。3、焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。4、有感染的危险 与痰多、黏稠、不易排出有关。六、肺结核1、知识缺乏:缺乏结核病治疗的相关知识。2、营养失调:低于机体需要量 与机体消耗增加有关。3、潜在并发症:大咯血、窒息。七、支气管哮喘1、气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症有关。2、清理呼吸道无效 与支气管

19、黏膜水肿、分泌物增多等有关。3、知识缺乏:缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。4、活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。5、焦虑 与哮喘长期存在且反复急性发作有关。6、潜在并发症:呼吸衰竭、纵膈气肿等。八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多有关。2、体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关。3、潜在并发症:阻塞性肺气肿、支气管扩张症。4、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。5、清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。6、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。7、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难等有关。8、营养失调:

20、低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少等有关。九、慢性肺源性心脏病1、气体交换受损 与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。2、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。3、活动无耐力 与心、肺功能减退有关。4、体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。5、潜在并发症:肺性脑病。6、营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。7、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。8、潜在并发症:心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞症1、气体交换受损 与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。2、恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。3、有受伤的危险:出血

21、 与溶栓抗凝治疗有关。十一、原发性支气管肺癌1、恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。3、营养失调:低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。4、潜在并发症:化疗药物不良反应。5、有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织等有关。十二、胸膜疾病1、气体交换受损 与大量胸水压迫使肺不能充分扩张,气体交换面积减少有关。2、体温过高 与细菌感染等因素有关。3、营养失调:低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。4、疼痛:胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。5、潜在并发症:严重缺

22、氧、循环衰竭。6、焦虑 与呼吸困难、胸痛等有关。7、活动无耐力 与日常活动时供氧不足有关。十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征1、气体交换受损 与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。2、睡眠形态紊乱 与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。十四、呼吸衰竭和 ARDS1、潜在并发症:重要器官缺氧性损伤。2、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。3、低效型呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关。4、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重等有关。5、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。6、营养失调:低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。7、语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。8、潜在并发症:误吸

23、、呼吸机相关性肺炎等。循环系统一、循环系统疾病病人常见的症状和体征的护理1、气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。2、活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。二、心力衰竭1、气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。2、体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。3、活动无耐力 与心排血量下降有关。4、潜在并发症:洋地黄中毒。5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、水肿有关。6、焦虑 与慢性病程、病情反复发作等有关。7、营养失调:低于机体需要量 与长期食欲下降有关。三、心律失常1、活动无耐力 与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。2、潜在并

24、发症:猝死。3、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关。4、焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。5、潜在并发症:心力衰竭、脑栓塞。四、心脏瓣膜病1、体温过高 与风湿活动、并发感染有关。2、潜在并发症:心力衰竭、栓塞。3、有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。4、潜在并发症:心律失常、感染性心内膜炎、猝死。五、冠状动脉粥样硬化性疾病1、疼痛:胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3、潜在并发症:心肌梗死。4、知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。5、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。7、潜在并发

25、症:心源性休克。六、原发性高血压1、疼痛:头痛 与血压升高有关。2、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变有关。3、潜在并发症:高血压急症。4、营养失调:高于机体需要量 与摄入过多,缺少运动有关。5、焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关。6、知识缺乏:缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。七、病毒性心肌炎1、活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。2、潜在并发症:心律失常、心力衰竭。3、焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。4、知识缺乏:缺乏配合治疗等方面的知识。八、心肌病1、潜在并发症:心力衰竭。2、疼痛:胸痛 与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。3、有受

26、伤的危险 与梗阻性 HCM 所致头晕及晕厥有关。4、潜在并发症:栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心内膜炎1、体温过高 与感染有关。2、潜在并发症:栓塞、心力衰竭。3、营养失调:低于机体需要量 与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。十、心包疾病1、气体交换受损 与肺淤血、肺或支气管受压有关。2、疼痛:胸痛 与心包炎症有关。3、体液过多 与渗出性、缩窄性心包炎有关。4、体温过高 与心包炎症有关。5、活动无耐力 与心排血量减少有关。消化系统一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理1、有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。2、活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。3、焦虑 与频繁呕吐

27、、不能进食有关。4、疼痛:腹痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。5、腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。6、有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。二、胃食管反流病1、疼痛:腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。2、吞咽障碍 与反流引起食管狭窄有关。3、焦虑 与病程、症状持续、生活质量受影响有关。三、胃炎1、知识缺乏:缺乏有关本病的病因及防治知识。2、潜在并发症:上消化道出血。3、营养失调:低于机体需要量 与消化不良、少量持续出血有关。4、焦虑 与消化道出血及病情反复有关。5、疼痛:腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。四、消化性溃疡1、疼痛:腹痛 与胃酸刺激溃疡面,引起化学性炎症反应有关。2、

28、营养失调:低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。3、焦虑 与疾病反复发作,病程迁延有关。4、知识缺乏:缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。5、潜在并发症:上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。五、胃癌1、疼痛:腹痛 与癌细胞浸润有关。2、营养失调:低于机体需要量 与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。3、活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关。4、有体液不足的危险 与幽门梗阻致严重呕吐有关。5、悲伤 与病人知道疾病的预后有关。六、肠结核和结核性胸膜炎1、疼痛:腹痛 与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。2、腹泻 与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。3、营养

29、失调:低于机体需要量 与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。4、体温过高 与结核毒血症有关。5、便秘 与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。6、潜在并发症:肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。七、炎症性肠病1、腹泻 与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。2、疼痛:腹痛 与肠道炎症、溃疡有关。3、营养失调:低于机体需要量 与长期腹泻及吸收障碍有关。4、有体液不足的危险 与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。5、潜在并发症:中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。6、焦虑 与病情反复、迁延不愈有关。八、脂肪性肝病1、营养失调:高于机体需要量 与饮食失当、缺少运动有关。2、焦虑 与病情进展、饮食

30、受限有关。3、活动无耐力 与肥胖有关。4、自我健康管理无效 与长期大量饮酒有关。5、营养失调:低于机体需要量 与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。九、肝硬化1、营养失调:低于机体需要量2、体液过多3、潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病。4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。5、有感染的危险 与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。十、原发性肝癌1、疼痛:肝区痛 与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。2、悲伤 与病人知道疾病预后不佳有关。3、营养失调:低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。4、潜在并发症:上消化道

31、出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。5、有感染的危险 与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。十一、肝性脑病1、意识障碍 与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。十二、急性胰腺炎1、疼痛:腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2、潜在并发症:低血容量性休克。3、体温过高 与胰腺炎症有关。4、潜在并发症:急性肾衰竭、ARDS 等。5、知识缺乏:缺乏有关本病的病因和预防知识。十三、上消化道出血1

32、、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。2、潜在并发症:血容量不足。3、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。泌尿系统一、泌尿系统疾病病人常见症状和体征的护理1、体液过多 与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。2、有皮肤完整性受损的威胁 与皮肤水肿、营养不良有关。3、排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。2、肾小球肾炎1、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。2、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。3、活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿等有关。4、潜在并发症:急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。5、有感染

33、的危险 与激素、细胞毒药物的应用,血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。6、恐惧 与疾病进展快、预后差有关。7、有营养失调的危险:低于机体需要量 与低蛋白饮食,长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。8、焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。三、肾病综合症1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、营养失调:低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。4、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。5、焦虑 与本病病程长、反复发作有关,易反复发作有关。6、潜在并发症:血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。四、尿路感

34、染1、排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。2、体温过高 与急性肾盂肾炎有关。3、潜在并发症:肾乳头坏死、肾周脓肿有关。五、急性肾衰竭1、潜在并发症:水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐惧 与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。3、有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。六、慢性肾衰竭1、营养失调:低于机体需要量 与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。2、潜在并发症:水电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒等有关。4、活动无耐力 与并发高血压、心力衰竭等因素有关。5、有感染的危险 与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。6、有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。血液系统一、血液系统疾病病人常见症状体征的护理1、有受伤的危险:出血 与血小板减少、凝血因子缺乏有关。

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