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护理差错案例.doc

1、护理差错15 例案例分析,护士真的需要好好看看!2017-03-04 天天吉祥 l. 来源 阅 1988 转 27 转藏到我的图书馆微信 分享:案例一某日,实习生根据医嘱(5%GS500ml V 佳林 2支 胰岛素 4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素 1瓶(400 单位)当成 4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛

2、素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸 V佳林)。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事,加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神。案例二某日,由于一病人心率快(145 次/分),医生开出医嘱 5%GS20ml 西地兰 0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第

3、二天药物),看到 4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了 3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg/支),所以未加多想就拿了 4支。2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做

4、到二人查对。案例三某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解,只顾机械性执行医嘱。吸取教训及整改措施1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象

5、行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关掉补液,拿了个 7号针头当排气管插进去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、粗心大意,对病人所用的输液管道认识不足。3、高年资护士责任心强,值得表扬。吸取教

6、训及整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则,并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习,请教。案例五患者,陈某,38 岁,诊断:颅底骨折。于 2007年 1月 31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则,将 29床患者陈某的液体“复方氯化钠 500ml 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液 200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。原因分析1、工作责任心不强,无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象,不谦虚。吸取教训及整改措施1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要

7、求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时,不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。5、要认真巡视病房,不但要观察病情,还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训,严防差错事故的发生。案例六2008年 4月 22日,患者因吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹,并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食,当班护士两次插管不成功,并向医生汇报,给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物,在经得家属同意后给予留置胃

8、管,但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋,引起心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡,引起医疗纠纷。原因分析1、缺乏临床经验。2、护理安全意识差,没有把握好病情的动态变化。3、心存侥幸心理。吸取教训及整改措施1、上报护理部医务科。2、召开护士会议,吸取教训,要求护士操作前要先评估病人,不能盲目执行医嘱。3、病人病情变化时及时与医生沟通,要取得彼此间的信任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁,以免意外发生时及时处理。5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程,随时观察病情变化,及时报告医生处理。案例七2006年 2月 22日,值班护士错把 10床李的餐前胰岛素给 11床张注射了,发现错误后立即报告值班医生,并向护

9、士长、科主任汇报了这件事,严密观察病情,做好善后的解释工作,经过几小时的严密观察和处理,病人的病情稳定,无造成不良影响,也未引起护理纠纷。原因分析1、当事人违反护理操作规程,未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。吸取教训及整改措施1、上报护理部,通报此事,记录技术档案。2、召开全科护士会议,要大家认识到“四查七对”的重要性,正视问题,从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理的重要性,一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患,要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程,从严要求自己。逢周一、周四组织学

10、习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中,不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好查对工作。5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作,药物宣教工作,不能敷然了事。案例八2001年 3月,患者因肺部感染入院,入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml 菌必治 1g。护士在执行推药时,给病人及家属介绍说这是消炎药,当时病人及家属没有异议,但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀,即予停止推注,立即通知医生,并配合医生进行一系列抢救措施,最终患者因过敏性休克经抢

11、救无效死亡。引起医疗纠纷。原因分析1、违反操作规程,没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验,没有详细介绍药物的不良反应。吸取教训及整改措施1、询问病史应详细,特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史,用药史,家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效,副作用,并给予相应的用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验,自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时,必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁 30分钟左右方可撤离。5、静注药物速度宜慢,特别是静注抗菌素药物应慎重。6、给药中,给药后严密观察病情变化,做好药物疗

12、效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应,立即停药,报告医生处理。案例九2004年 12月 25日 12时,值班护士为 C2床患者抽取血交叉配血标本,配制“B”型浓缩红细胞时,错误地抽取 C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血,而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验,当配制的血液取回科室准备给患者输注时,该护士发现了自己的错误,立刻报告医生,及时停止输血,因 C2床患者为“B”型血于是抽 C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故,也未对病人造成经济损失。原因分析1、护士凭印象行事,没认真核实化验单,违反三查七对制度

13、。2、违反输血操作规程。吸取教训及整改措施1、加强学习,提高护理人员的安全意识。2、临时执行的医嘱,须经第二人查对无误后,方可执行。3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。案例十2007年 2月 2日上午 10时,当班护士为患者加药时,错误地把阿托品 5mg当作地塞米松 5mg加入补液中静滴,导致患者出现阿托品化状态,幸好发现及时,处理及时,未造成严重后果。原因分析1、当班护士责任心不强,缺乏安全意识。2、违反操作规程。吸取教训及整改措施1、加强培训,增强护士责任心,提高护理安全意识。2、定期组织学习考核护理核心制度。3、在护士长例会上通报,全院护士分科

14、室讨论学习,各科室在治疗室,急救室等处悬挂“为了病人用药安全,请认真四查七对”警示牌,以时时提醒护士,不断强化安全护理工作无小事观念。案例十一2007年 2月 15日下午 3时,当班护士为 1床患者进行雾化吸入治疗后,护士为了节约时间,便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器,因而遭受到家属的投诉,家属认为病人住院家属有出钱的义务,护理病人是护士的全部工作,病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因分析1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。2、主动服务、优质服务认识不够,行动流于形式。3、基础护理工作不够扎实。吸取教训及整改措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习,提高

15、护士主动服务意识。3、责任护士加强巡视及加强基础护理。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报,吸取教训,引以为戒。案例十二2008年 7月 10日,护士在转抄 12床患者临时医嘱:5%GNS500ml 肌苷0、4 10%氯化钾 15ml静脉滴注,把 12床错误地写成 10床,另一名护士在查对时,只查对该瓶补液,无对床号、姓名,而第三个护士在接瓶时,只对床号,没有对姓名,导致这瓶 12床的补液接到 10床,该护士当时发现接错补液,给予及时停止输入,没有对患者造成严重的后果。原因分析1、三个护士责任心不强,缺乏安全意识。2、违反操作规程,无严格执行四查七对。吸取教训及整改措施1、当事人每人写一份书面检讨,上交护理部。2、组织全科护士分享该差错,分析原因,总结经验,吸取教训。3、加强培训,提高护士的安全意识。4、结合全临床实际,进行随机的考核查对制度。5、在病人较多的时候,尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有 4瓶液体,在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名,由于当时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。原因分析

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