完善我国养老机构责任保险机制的政策建议研究.docx

1、完善我国养老机构责任保险机制的政策建议研究摘要：本文研究了当前我国各地养老机构责任险发展状况。论文指出险种合同与标准设计不完善、养老机构风险防范意识不强、保险公司经营意愿低、缺乏相应的纠纷解决与监督管理机构是当前我国养老机构责任保险发展面临的主要障碍。论文依据这些问题提出了完善我国养老机构责任保险机制的政策建议，包括制定和实施统一的“保险合同、基准费率、服务标准”、强化养老机构风险管理等。 下载 关键词：养老机构；责任险；保险机制；政府补贴 中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）07-0103 一、引言 目前我国养老服务机构床位数量增长较快，但是服务跟不

2、上，风险隐患很大，亟须引进商业保险机制来分担风险。养老机构责任保险是对入住养老机构的老年人在接受护理人员服务过程中，由于各类原因导致的意外事故出现人身伤害时在约定限额内给予赔偿的一种责任保险。2014 年 2 月 28日我国民政部、保监会、全国老龄办联合发布关于推进养老机构责任保险工作的指导意见，要求鼓励养老机构投保责任保险、保险公司承保责任保险。 养老机构责任保险机制能有效缓解老人家庭的经济困难，减轻精神痛苦，提高养老机构抵御意外风险及善后处置能力，减少涉诉涉访事件，营造和谐社会。虽然我国一些地区已经在不同程度上推广养老机构责任保险。但是养老机构责任保险市场发展仍存在多种问题。本文深入研究完

3、善我国养老机构责任保险机制的政策建议。 二、当前养老机构责任保险开展面临的问题 1.我国各地养老机构责任险发展现状 自 2008 年以来，在我国多个省市先后开展了养老机构责任保险试点。例如，上海市最早试点“养老机构入住老人意外伤害事件保险”。通过公开招标，上海市选出太平洋、平安、安信保险等 3 家公司作为养老机构意外责任险承保单位。根据试点方案，养老机构每年为每个养老床位支付 120元保险费，因意外伤害造成老人伤残、死亡时，保险公司依据合同约定支付残疾、死亡保险金，并承担由此带来的医疗、就医交通等费用。保费由养老机构和政府共同承担。苏州市于 2010 年 12 月实行养老机构、居家养老护理责任

4、险及老年人人身意外伤害保险 3 项。它的投保范围为 70 周岁以上老年人。其中，居家养老责任保险是国内首创，它将从事居家养老服务的护理人员及服务对象都纳入了保障范围，护理人员意外伤害医疗费用赔偿限额为每人 5500 元。此外，全国还有浙江省、武汉市、北京市、广西省等多地先后试点了养老机构责任险方案。 2.当前养老机构责任险机制存在的问题和障碍 （1）险种合同、标准设计不完善 目前我国多地养老机构责任险发展存在的主要问题是保险合同标准不统一、条款粗糙。例如，保险公司对责任范围的划定非常不一致、责任范围划定很模糊，不够细化，这很容易引起纷争。另外，各地政府给予公办养老机构和民办养老机构的保费补贴标

5、准有所不同，部分省市并没有将民办养老机构纳入这一险种的保险范围。一些保险公司的保险范围还有年龄限制，例如养老机构责任险只针对 70 岁以上老年人。保险费率也没有考虑到通货膨胀因素的影响，当保险公司提高人均年保险费率时，很容易因此养老机构和老年人的异议。 （2）养老机构风险防范意识不强 养老服务过程中意外事故的高发多与养老机构风险防范意识不强有关。Tinetti 和 Williams（1997）的研究显示，在 1000 多名年龄在 71 岁以上并居住在养老社区的老年人中，他们的摔伤等事故和专业护理设施的安置之间存在明确的关联。Gurwitz（2000）对 18 个养老机构的 2 万多名老人的调研

6、显示，导致老年人药物不良反应事件最主要的原因是与养老机构的订货和检测管理不严有关。他特别指出，养老机构药物不良反应事件是可以通过预防工作避免的，而预防工作的重点应放在医药保健品的订购和检测阶段。 我国多地的养老服务还处在起步阶段，养老机构的服务质量普遍较差，其原因包括：养老机构管理监督缺位、服务人员服务过失或不当、硬件设计或设备安装隐患。在我国，专业的养老护理人员极度匮乏，一般护理人员素质参差不齐。例如，许多养老机构在招聘护理人员时降低了用人标准，这些护理人员往往缺乏相关专业知识或救护知识，在实际护理过程中很容易出现失误而导致老年人伤病的加重的情况，这极大增加了老年人伤病的风险。另外，由于资金

7、规模限制导致许多服务设施、配套不完善，造成养老意外事故高发。 （3）保险公司经营意愿低 自从各地试点养老机构责任险以来，多地保险公司的责任险陷入亏损状况，保险公司经营意愿有所降低。以北京市为例，2012 年至 2013 年，北京市有 M9 家养老机构参保责任险，投保床位为 3.45 万张，总保费 539 万元，政府补贴保费 437 万余元，养老院自付保费 100 万元。保险实施一年来，事故出险次数 37 5 起，已结案 126 起，共赔付 215 万元；未结案 249 起，预计需要赔付 330 万元。最后，预计实际总赔付金额将超出总保费的 10%左右。 造成保险公司盈利较低、甚至亏损的原因有多

8、方面：一是赔付风险较大。赔付风险与养老机构、保险公司自身运营管理以及市场不成熟等有关。二是该项业务的公益性较强，责任险的缴费标准较低，而赔付标准较高。在政府的倡导下，众多保险公司推出的养老机构意外责任保险并非以营利为目的，但是起到了扩大保险公司声誉的目的。三是该项业务可能需要等待至少 5 年的运行期结束后才能判断其盈利状况。虽然前期有亏损，但是随着业务范围的扩大和影响力的提升，盈利性会体现出来。 （4）缺乏相应的纠纷解决与监督管理机构 由老年人意外事故引发的各方纠纷很多。但是我国缺乏相应的解决纠纷的机制与组织机构。例如，老年护理争议处理制度、仲裁规范、规则等。另外，对于养老机构的保险资金监督机

9、制也缺失，造成资金挪用的现象时有发生。这些监督管理制度的缺失将降低市场运行效率。 三、完善我国养老机构责任保险机制的政策建议 1.完善险种设计 （1）制定和实施统一的“保险合同、基准费率、服务标准”。统一、标准化的保险单能有效地降低交易成本，减少争议，更有利于在全国范围内推广养老机构责任保险。例如，美国在 1992 年推出了标准化的养老机构责任保险保单之后，美国的这一项保险工作有了很大的提高，保费收入总额也显著增加，参保的州市也从开始的几个养老机构较多的州市扩展到了全美范围。 （2）在标准化保单下实施等级保险费率。等级保险费率主要是指针对各地不同管理条件的养老机构实行不同的费率。这种设计机制能

10、激励养老机构提高管理水平，提高风险管理意识。实施等级费率能够有效提高保险公司的积极性，增强其赔付能力，而且可以有效地避免逆向选择问题。保险公司可以依据养老机构的护理等级设置不同的保险费率。 （3）对保险合同进行延伸设计。例如，考虑到通货膨胀因素的影响，可以对保险费率进行动态化调整，与相应的社会消费价格指数挂钩，增强参保人或保险公司的承保积极性。另外，保险公司还应适当扩大保险责任范围。因为可保范围扩大以后，养老机构可以扩大接收的老人范围，增加入住老人的活动内容和服务项目，提高入住老人晚年的生活质量。 2.扩大参保范围与参保对象 （1）目前我国还有相当部分地区的养老机构没有参与到养老责任险中。在未

11、来时期，应进一步扩大参保范围，争取实现全覆盖。而且依据保险所遵循的大数法则，只有足够的机构地区参与其中才能来摊薄风险成本。这也能提高保险公司承保的积极性。部分民营养老机构没有投保责任保险，它们的一般经费有限。养老机构没有达到一定的入住率，会出现资金紧张情况。政府可以对民营养老机构给以一定扶持和优惠支持政策，加大其参保积极性。 （2）目前一些地区对养老责任险参保对象有年龄限制，这一做法显然限制了受惠对象。新的责任险方案应该扩展到 60 周岁以上正式入住老人，解除他们的后顾之忧。 3.强化养老机构风险管理 （1）建立护理质量的评估体系，强化养老风险管理。质量评价标准由专业的质控委员会来制定，委员会

12、的成员都是在护理行业从事各项工作的专业人士组成，并且可以在一定范围内包括进老年人家属、保险公司工作人员等社会人士。这种评估制度既能完善养老机构各项工作，也能提高养老机构声誉和扩大影响范围。 （2）加强养老设施的维护。正如前文所述，设施、管理质量较差的养老机构索赔率更高，并且发生高额索赔案的可能更大。成立较早而设施又没能够在近几年进行更换的养老机构更应加强设施管理。养老机构应定期对硬件设施进行审查监督管理，对一些较早使用的设施、设备及时进行更新。 （3）加强护理人员的专业技能培训。为老年人提供身体复健、心理陪护服务需要专业性技能。养老机构应加强对护理人员的资格认证，尤其对护工的定期举行培训。通过

13、提高护理人员的素质，既可降低养老院的经营风险，又有利于养老院的长远发展。 4.完善政府出资与补贴制度 （1）完善保费出资方式。养老服务是一项社会责任，尽管引入商业化保险运作的核心目标是提高运营效率，但是政府仍应承担重要责任。在出资构成上，可以形成政府、福利彩票公益基金、养老机构和入住老人四方共同筹资的方式，或者建立养老机构责任保险基金，保障养老责任险的长期稳定发展。鉴于各地情况不同，地区级政府财力不足时，上级政府有义务进行补充。对于一些人口老龄化严重地区，政府保费补贴力度应加大。 （2）政府加大补贴范围。政府财政补贴对象应包括或纳入已开办并接受老年人入住的福利性养老机构和非营利性民办养老机构。 5.建立纠纷裁定机制 为了公正、有效地解决争议，规范裁定工作，民政部门或第三方机构，如协会、专业委员会等应建立纠纷裁定机制，规范争议解决工作。在各地保险政策出台的同时，可以配发相应的裁定标准和办法，确保制度的顺利实施。对于事故责任的认定可以采取听证、举证的形式，维护裁定的公信力。 四、结论 完善养老机构责任保险机制能鼓励社会资本投资养老服务领域，加快我国养老服务社会化进程，提高养老服务质量。为此，我国必须建立合理的风险分担规避机制，加大政府补贴投入，让各方有足够激励来加强风险管理，共同推进养老服务发展。