内科护理计划.doc

1、 心源性休克病人标准护理计划常见护理问题有：心输出量减少；气体交换受损；恐惧/焦虑。 1、心输出量减少 相关因素机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。 结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。 主要表现 友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。 护理目标 维持正常心输出量。 护理措施 密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。 记录 24h 出入水量。 遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。 保持休克体位，床头抬高 20-30，下肢抬高 15-20，以利静脉回流，防止脑缺血。 保暖，保持病房安静，避免

2、吵闹等刺激，并避免不必要搬动。 静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。 重点评价 生命体征：血压上升，收缩压12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。 2、气体交换受损 相关因素 血流改变。 呼吸道梗阻。 毛细血管-肺泡膜改变。 主要表现 呼吸浅快，气促紫绀明显。 护理目标 气体交换理想，紫绀减退。 护理措施 高流量吸氧。 有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。 观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。 重点评价 呼吸节律、频率。 紫绀是否减轻。 3、恐惧/焦虑 相关因素 呼吸困难。 对死亡的恐惧。 陌生的环境和医疗设备。 主要表现 不配合治

3、疗、躁动、焦虑、惊恐面容。 护理措施 对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。 集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。 态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。 遵医嘱给予镇静药，保证其休息。 允许病人说出内心感受并作出回应。 重点评价 病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。心包疾病病人标准护理计划常见护理问题有：心输出量减少；疼痛/不适；气体交换受损；潜在并发症-休克。 一、心输出量减少 相关因素 心包渗液增加。 心包缩窄。 主要表现 血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。 护理目标 保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有

4、力，皮肤温暖。 护理措施 观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。 遵医嘱给药，观察药效及副作用。 准确记录出入水量。 控制输液速度。 给予病人适当体位，减轻心脏负荷。 吸氧。 减少活动，协助生活护理。 重点评价 生命体征是否平稳。 肢端皮肤的温度、颜色。 二、疼痛/不适 相关因素 炎症。 心包穿刺检查。 肝脏瘀血。 主要表现 感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。 缩窄性心包炎：肝区疼痛。 护理目标 心包穿刺处无感染。 病人主诉疼痛缓解或次数减少。 护理措施 观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。 维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减

5、轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。 遵医嘱给予止痛药，评价疗效。 病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。 指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。 疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。 重点评价 疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。 三、气体交换受损 相关因素 心脏压塞。 肺瘀血或肺、支气管受压。 主要表现 端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。 护理目标 保持理想的气体交换。 护理措施 吸氧，鼻导管保持通畅。 给予舒适体位，抬高床头，半坐位。 遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。 保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。 加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的

6、情绪。 指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。 重点评价 呼吸节律、频率，紫绀是否减退。 四、潜在并发症-休克 相关因素 心脏压塞。 主要表现 动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。 护理目标 及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。 护理措施 维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。 准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。 监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。 加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。 做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。 如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。

7、重点评价 病人的血压、脉搏、神志是否正常。病毒性心肌炎病人标准护理计划常见的护理问题有：活动无耐力；知识缺乏；焦虑。 1、活动无耐力 相关因素 虚弱/疲劳。 缺乏动机/沮丧忧郁。 主要表现 体力不支。 活动减少。 护理目标 病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。 病人能积极配合身体活动计划。 病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。 护理措施 心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。 进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。 不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。 下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，

8、如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。 不断激发病人活动的兴趣和信心。 重点评价 病人活动耐力增加的程度。活动期间心率，心律的变化。二、知识缺乏 相关因素 缺乏学习动机。 未接受过有关教育。 主要表现 对疾病过程缺少认识。 对疾病的治疗、康复缺乏了解。 护理目标 病人了解心肌炎疾病过程。 能够叙述与心肌炎有关的危险因素。 能够途述影响康复的因素。 护理措施 鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。 讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。 对所用药物进行详细指导。 针对问题选择教育计

9、划，并提供适合病人所需的学习资料。 定期复查。告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。 重点评价 病人对本病的了解程度。 对疾病和未来生活方式的顾虑。 3、焦虑 相关因素 症状持续存在。 住院治疗对工作和学习影响。 增加家庭负担。 对预后不了解。 主要表现 郁闷、心情沮丧。 烦躁、无安全感。 护理目标 病人能够承认有焦虑存在。 病人自诉心理上舒适程度增加。 病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。 护理措施 倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。 创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。 寻求合适的支持系统： 建议单位领导或同事给予关心。 鼓励家

10、属成员对病人进行安慰。 处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。 指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。 重点评价 焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。 心理上的舒适程度。原发性心肌病病人标准护理计划常见护理问题包括：心输出血量减少；气体交换受损；舒适程度改变：心绞痛营养失调：低于机体需要量。有猝死的危险。有感染的危险。 一、心输出量减少 相关因素 心肌收缩期泵功能障碍。 心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。 心脏瓣膜关闭不全。 主要表现 组织灌流量充足：脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。 护理目标 组织灌流量充足

11、。 护理措施 保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。 观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。 遵医嘱记录出入水量。 遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。 逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。 重点评价 生命体征是否平稳，如血压、脉搏。 肢端是否温暖。 2、气体交换受损 相关因素 充血性心力衰竭。 肺水肿。 主要表现 气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。 护理目标 呼吸平稳，紫绀消退。 护理措施 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。 抬高床头 30 度-60 度，采取半坐

12、位或端坐位利于呼吸。 保持病房安静，安慰病人以增加安全感。 指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。 病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。 重点评价 呼吸节律、深浅。 紫绀、气促等症状是否减退。 三、舒适度改变：心绞痛 相关因素 心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。 主要表现 胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。 护理目标 病人主诉心绞痛发作次数减少。 病人能运用有效方法缓解心绞痛。护理措施 胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。 立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛（肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用）。 安慰病人，消除其紧张情绪。 观察胸痛的性质、部位有

13、无变化；如果胸痛无缓解作全导 ECG，必要时予持续心电监护；心电图如有异常立即报告。 指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。 重点评价 胸痛发作时间长短、性质、部位。 药物疗效。 四、营养失调：低于机体需要量 相关因素 充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。 主要表现 纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。 护理目标 病人营养状况改善，体重增加。 护理措施 记录病人进食情况。 每周称 1 次体重。 与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。 允许病人选择自己爱吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。 提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进

14、食。 保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。 防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。 进食少者，遵医嘱补液。 向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。 病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。 重点评价 食欲是否好转，体重、皮肤状况。 五、有猝死的危险 相关因素 室性心律失常。 栓塞。 心力衰竭。 主要表现 意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。 护理目标 预防及缓解心力衰竭。 生命体征保持平稳。 护理措施 注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。 遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；控制输液速度。 观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。 备好抢救药物。 指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。 重点评价 有无心衰发作。 心律失常及生命体征。 有感染的危险 相关因素 营养不良。 机体抵抗力下降。 长期卧床，缺乏保健锻炼。 主要表现 发热。 护理目标 体温正常，外周血象白细胞计数不升高。 护理措施 改善病人营养状况，提高机体抵抗力。