1、1徐闻县人民医院对应条款 5341.5342危重病人护理常规徐闻县人民医院 护理部2危重病人护理常规目录序号 内 容 页码1 一、危重病人基础护理常规2 二、昏迷患者护理常规3 三、休克患者护理常规4 四、脑疝护理常规5 五、气管切开患者护理常规6 六、气管插管患者护理常规7 七、使用呼吸机患者护理常规8 八、深静脉置管患者护理常规 9 九、胸腔闭式引流护理常规10 十、 (血)气胸护理常规11 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规12 十二、癫痫持续状态护理常规13 十三、上消化道大出血护理常规14 十四、呼吸衰竭护理常规15 十五、心力衰竭护理常规16 十六、急性肾衰竭护理常规17 十七、毒
2、蛇咬伤的护理常规3危重病人护理常规1、落实危重病人手标带使用规范。2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4、认真实施压疮预报登记管理制度。5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程(详见细则相关内容) 。6、认真落实医院感染控制制度,预防危重病人院内感染的发生。7、严密观察病人的病情动态变化,发现异常情况及时报告医师,并执行医嘱。8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。9、认真落实护理文件书写管理制度。10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房(讨论) 、会诊制度。11、根据病人情况,
3、落实相关沟通、告知、陪护措施,并做好相应护理记录。一、危重病人基础护理常规 热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速) ,吸氧(视病情调整用氧流量) ,心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标4本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等 卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、
4、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁
5、食病人可予以外周静脉营养。基础护理做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头) 。晨、晚间护理每日 2 次;尿道口护理每日 2 次;气管切开护理每日 2 次;注意眼的保护。保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练,每 2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。加强皮肤护理,预防压疮。心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。【质量标准】1、处于有效卧位。2、空气新鲜,温湿度适宜。53 保持病人气道通
6、畅,及时清除气道分泌物。4、保证营养及水分摄入。5、观察病情变化细致全面。6、无并发症的发生。7、措施采取得当,抢救及时。二、昏迷患者护理常规观察要点严密观察生命体征(T、P、R、BP ) 、瞳孔大小、对光反应。评估 GLS 意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。观察患者水、电解质的平衡,记录 24h 出入量,为指导补液提供依据。注意检查患者粪便,观察有无潜反应。护理要点呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。保持肢体功能位
7、,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢复:抬高床头 3045 度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。预防肺部感染
8、:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过 50 度,不能直接接触皮肤,防止烫6伤。预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每 12h 翻身一次。眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。健康教育取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。【质量标准】1.、处于有效卧位。2、空气新鲜温湿度适宜。3、保持病人呼吸道通畅,及时清
9、除气道分泌物。4、保证营养和水份的摄入。5、观察病情变化细致全面。6、无并发症的发生(压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、足下垂等) 。三、休克患者护理常规观察要点严密观察生命体征(T、P、R、BP) 、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP 降至90mmHg以下或较前下降 2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况) ,瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压(CVP)的变化。严密
10、观察每小时尿量,是否30 mlh;同时注意尿比重的变化,7注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点取平卧位或休克卧位,保持病房安静。迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测 CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅,采用面
11、罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录 24h 出入量,注意电解质情况,做好护理记录。保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记
12、录。指导要点进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药,定期随诊。【质量标准】1、室内安静、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。2、保持有效的休克体位。83、静脉通路畅通,用药及时准确。4、观察病情细致全面。5、患者情绪稳定,能配合治疗及护理。6、无压疮及其他并发症的发生。7、呼吸及循环功能稳定。8、保护性约束合理有效使用。四、脑疝护理常规脑疝:在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又
13、称小脑扁桃体疝。观察要点密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过 700cmH2O 持续 1 h 即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。意识观察:评估 GLS 意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有
14、提示枕骨大孔疝的意义。护理要点急救护理立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。消除引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防9止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开
15、,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。术后护理 与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。体位:术后 6 h 内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030,每 2 h 更换体位 1 次。术后 72 h 内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、
16、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。准确执行脱水治疗,记录 24 h 出入量,保持水电解质平衡。呼吸道管理 :保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸;鼻饲者注射前抬高床头 15,以防食物返流入气管引起肺部感染;常规氧气吸入 35 天,氧流量 24 L/min。人工气道管理:气管插管、气管切开护理 2 次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染;气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。10引流管的护
17、理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点 15 cm 为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过 500ml 为宜,并做好记录。骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30 35 )能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。饮食护理:清醒患者术后第 2 天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第 3天给予留置胃管,行胃
18、肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理 2 次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。指导要点限制探视人员,保持病房安静。指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。避免剧烈咳嗽及用力排便。进行饮食指导。指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。【质量标准】1、室内安静、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。2、保持病人气道通畅,及时清除气道分泌物。2、保证病人营养和水份的摄入。3、观察病情变化细致全面。4、无压疮及其他并发症的发生。5、措施采取得当,抢救及时。6、护患能有效沟通,并能积极配合治疗护理。五、气管切开患者护理常规
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