1、长沙市第四医院多重耐药菌监测方案一、监测目的 为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监测项目 主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 、耐万古霉素场球菌（VER） 、产超广谱 -内酰胺酶（ ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌细菌（CRE） 、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB ） 、多重耐药 /泛耐药铜绿假单细胞菌（MDR/PDR-PA）等。 三、监测调查对象 临床标本分离的病原菌 四、监测内容 细菌，抗菌药物，药物耐药结果 五、监测方法及程序、步骤 （1）临床科室在接诊感染性疾病患
2、者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患； （2）微生物室 检测到监测的目标多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、请隔离”的醒目提醒标识，并对阳性结果及患者分布科室等情况予以登记，立即上报医院感染管理科，通知所在的临床科室； (3) 临床科室接到“多重耐药菌”的报告单或感染监控专职人员监测反馈通知后，结合病人病情分析，如果确为多重耐药菌的感染或定植，开“接触隔离”医嘱；立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施；并在 24 小时内填报多重耐药菌报告卡至医院感染科，如诊断为医院感染的，必须同时报告院感病例；(4) 医院感染管理科进行有关流行病
3、学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行有关相应处置； (5) 微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析；(6) 医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；（7）抗菌药物合理使用检查各小组成员在每月进行全院各科室抗菌药物合理使用评价会议时，发现多重耐药抗菌感染患者抗菌药物应用不合理情况给予重点标注、分析，反馈。 六、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施 1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行
4、床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。 3.进行床边隔离时，在床头卡上粘贴“接触隔离标识” ，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将多重耐药菌感染病人的诊疗护理操作安排在最后。 4.应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。 5.按照国家卫生计生委抗菌药物临床应用指导原则要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正
5、确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。 6.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医疗机构医务人员手卫生规范 ，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应洗手或手消毒。 8.在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速
6、手消毒剂擦手。 9.对于诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品( 如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。 10.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 11.锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。 12.感染者或携带者应隔离至连续 3 个标本(每次间隔24 小时)培养均阴性，方可解除隔离。 （二）加强抗菌药物合理使用管理 1、认真落实抗菌药物临床应用指导原则 ，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物； 2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万
7、古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。七、监测资料的分析 数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法：每季度对监测资料进行汇总分析，每半年再进行总结分析，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。 八、监测资料的反馈 （1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的暴发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法； （2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法； （3）根据监测资料情况，能够及时发现全院多重耐药菌和抗菌药使用的耐药率情况，制定和修订医院感染多重耐药菌的预防与控制制度。 九、监督与考核1、医院感染管理科定期对临床科室及医技科室的多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离； 2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。 医院感染管理科 2015 年 1 月
