1、阳泉市科技成果转化引导专项（协议后补助）项 目 申 报 书项目名称：申报单位： （ 盖 章 ）项目负责人： 合作单位： （ 盖 章 ）起止时间： 年 月 至 年 月组织推荐部门： （ 盖 章 ） 填报日期: 年 月 日阳泉市科学技术局二一五年1一、申报单位基本情况单位名称 组织机构代码通信地址 邮 编注册地址单位性质 高等院校 科研院所企业 其他 （请注明）创新平台 省 级 重 点 实 验 室 市 级 重 点 实 验 室 省 级 工 程 技 术 研 究 中 心 市 级 工 程 技 术 研 究 中 心 省 级 国 际 科 技 合 作 基 地 市 级 国 际 科 技 合 作 基 地 省 级 工 程
2、 研 究 中 心 市 级 工 程 研 究 中 心 省 级 企 业 技 术 中 心 市 级 企 业 技 术 中 心 其 他 （ 请 注 明 ）法 人 代 表 身份证 号码 电 话 手 机项目联系人电 话手 机 传 真 E-mail职工总数本 科 以 上学 历 的 科技 人 员从 事 科研 开 发的 人 员从 事 转化 和 推广 人 员开户名称（全称）开户银行（全称）银行帐号 信 用 等 级 行号上年末财务状况（万元）注册资本 上年末总资产 资产负债率上年度主营业务收入 上年度利税 上年度创汇单位名称 成果来源合作单位或 转化推广合作单位1.2.合 作 单 位2二、申报项目基本情况项目名称项目起止
3、时间 年 月 至 年 月所属技术领域（下拉框单选）煤炭煤化工煤层气冶金电力化工新能源新能源汽车新材料装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业食品加工医药卫生交通运输现代服务业公共安全其他科技成果类型（下拉框单选）获国家级奖励的科技成果 获省部级奖励的科技成果 省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果 省外或国外引进先进、适用的科技成果其他具备法定资质单位认定的科技成果 授权有效专利 技 术 水 平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进技 术 来 源 自有技术 引进国内技术 引进国外技术 创 新 模 式 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新1 （按国家标准学科分类，细化到一级学科） 代码2
4、 （按国家标准学科分类，细化到二级学科） 代码学科分类 名 称3 （按国家标准学科分类，细化到三级学科） 代码1 （按国家标准行业分类，细化到一级行业）2 （按国家标准行业分类，细化到二级行业）所属国民经济行业3 （按国家标准行业分类，细化到三级行业）项目实施的必要性、重要性、国内外现状3实施项目的科技成果的先进性、成熟性、适用性及知识产权情况项目实施的基础条件和优势，转化推广示范基地已有基础及建设目标4项目实施的主要内容、目标，项目转化推广模式、措施、组织及合作方式项目分阶段具体实施目标时间区间（半年） 承担单位实施内容和目标 合作（协作）单位实施内容和目标5项目预期达到的目标实施前 （单位
5、： ）项目转化推广规模 实施后 （单位： ）项目实施后达到的技术、经济指标项目实施后实现的社会、生态效益实现销售收入 其中：创汇收入经 济 效 益（万元、万美元）实现利润 实现税金转化推广示范基地预期规模，带动相关产业及示范效应验收依据提交或展示下列 项内容，共 项1、工作总结报告 2、转化推广技术报告或技术经济报告（包括转化推广示范基地建设情况） 3、技术标准 （规程、规范） 4、样品、样机或新产品 5、新工艺 6、科技论文或著作 7、法定资质单位出具的认定证书 8、知识产权证明材料 9、经济、社会及生态效益证明 6三、项目主要研究和转化推广人员1申报单位项目负责人姓 名 性 别 身份证号码
6、工作单位技术职称 职 务 毕业时间及院校最高学历学位 现从事专业 E-mail通讯地址 邮政编码联系电话 手机 传 真主持承担国家、省级、市级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，转化推广工作能力，曾获专利、成果、奖励：2合作单位项目负责人姓 名 性 别 身份证号码工作单位技术职称 职 务 毕业时间及院校最高学历学位 现从事专业 E-mail通讯地址 邮政编码联系电话 手机 传 真主持承担国家、省级、市级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，转化推广工作能力，曾获专利、成果、奖励：备注：可加附页。73、项目主要研究和转化推广人员姓 名 性别 出生年月 学历学位
7、职称 专业 承担任务 工作单位 联系电话/手机备注：可加附页8合作单位情况1、合作单位一：单位名称单位性质 高等院校 科研院所企业 其他 （请注明）职工总数 中高级以上职称人员数 参 与 项 目 人 数通信地址 邮政编码法人代表人 电 话 行 政 区 划 代 码项目联系人 电 话 E-mail单位和项目主要成员简况：合作协议名称2、合作单位二：单位名称单位性质 高等院校 科研院所企业 其他 （请注明）职工总数 中高级以上职称人员数 参 与 项 目 人 数通信地址 邮政编码法人代表人 电 话 行 政 区 划 代 码项目联系人 电 话 E-mail单位和项目主要成员简况：合作协议名称备注：1、合作
8、单位标明是成果来源合作单位或转化推广合作单位；2、可加附页。9四、经费预算经费来源预算 经费支出预算项 目金 额（万元） 项 目 金 额（万元） 其中：市科技局专项经费 支出项目投资合计 项目经费支出合计一、市科技局专项经费 一、直接费用二、自筹（或其他）经费 1、设备费其中：其他部门国家拨款 （1）购置设备费企业自有经费 （2）试制设备费银行贷款 （3）设备改造与租赁费其它资金 2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用其中：绩效支出说明：1、不得编制赤字预算。2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。3、精确到小数点后两位。4、其它资金包括风险投资资金或基金等。
