1、项目顺序编号： 大厅受理编号： 申报企业所属产业： 项目所属行业： 2017 年 第 二 期 深 圳 市 小 微 企 业 融 资 担 保风 险 补 偿 项 目 资 助 计 划 申 请 书项目名称：申请单位： （盖章）单位地址：项目负责人：联系电话：项目联系人：联系电话：电子邮箱：传 真：单位网址：申请日期：年 月 日深圳市中小企业服务署二一七年承诺书本单位承诺遵守市中小企业服务署关于开展 2017 年小微企业融资担保风险补偿项目资助计划申报工作的通知等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报市统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依
2、法承担相应的法律责任。2、本单位承诺 严格遵守安全生产法律、法规、规章及规范性文件，严格落实安全生产主体责任。如因未履行上述承诺导致发生安全生产违法违规行为，本单位自愿承担相应责任。3、本单位同意将本申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开，对依法审核或者评审过程中公开的信息，由审核工作人员和评审专家承担保密义务，深圳市经济贸易和信息化委员会（市中小企业服务署）免予承担责任。4、本单位承诺不存在到期未申请验收或者验收未通过的项目，所申报项目无下列情形之一：（1）知识产权争议；（2 ）已获得政府投资或市级财政性专项资金资助或奖励。5、本单位承诺不委托中介机构申报该项目。6、本申请材料仅为申请深圳
3、市小微企业融资担保风险补偿项目资助计划制作并已自行备份，不再要求深圳市经济贸易和信息化委员会（市中小企业服务署）予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人） 个人签字： 办公电话： 移动电话： (单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书)一、 单位基本情况单位名称单位地址注册时间 注册所在区组织机构代码 行业码所属行业 提供标准和选项 所有制性质 提供标准和选项注册资本 实收资本国税登记证号 地税登记证号营业执照注册号或商事登记证号经营范围主要产品或服务单位专业资质 （注明颁发资质的专业机构名称）二、市政府资助概况近三年所获市级资助概况项目名称 项目执行期限 资助时间 资助部门
4、 资助金额（万元） 备注三、单位 2016 年度财务状况(单位：万元)序号 项 目 数据1 担保业务收入 2 其中：融资性担保费收入 3 担保业务成本 4 其中：融资性担保赔偿支出 5 融资性分担保费支出 6 营业税金及附加 7 担保业务利润 8 利息净收入（净支出则前加“”号填列） 9 其他业务利润 10 业务及管理费 11 投资收益（投资损失则前加“”号填列） 12 营业利润 13 营业外净收入（净亏损则前加“”号填列） 14 资产减值损失（转回的金额则前加“”号填列） 15 所得税 16 净利润（净亏损则前加“”号填列） 17 资产总额 18 其中：货币资金 19 存出保证金 20 债权
5、投资 21 合计 22其他投资 其中：长期股权投资 23 固定资产 24 抵债资产 25 合计 26 其中：期限在 2 年以上（含）的应收代偿款 27应收账款 其他应收款28 负债总额 29 其中：借款 30 应付款项 31 存入保证金 32 预计负债 33 未到期责任准备金 34 担保赔偿准备金 35 净资产 36 其中：实收资本 37 一般风险准备 四、业务及资助情况（单位：万元、笔、家）2016 年度银担合作情况合作规模合作银行笔数 金额风险分担比例(担保公司：银行）2016 年度担保业务情况银行贷款担保额 履约担保额 诉讼保全担保额 其他融资性担保 额2016 年度融资担保业务情况融资
6、担保业务金额 融资担保企业数 融资担保中小微 企业数 融资担保小微企 业数2016 年度风险拨备情况担保赔偿准备提取金额未到期责任准备提取金额一般风险准备提取金额 其他2016 年度代偿及损失情况被担保企业名称 贷款银行 代偿金额代偿回收金额（含抵质押物市场评估值）代偿实际损失额 市中小企业信用再担保中心相应项目风险补偿金额小微企业融资担保风险补偿申请资助总额 五、本申请所附材料清单序号 附件名称1 加盖公司公章的工商营业执照复印件2 税务部门提供的单位 2016 年度完税证明原件32016 年度财务审计报告复印件（含资产负债表、现金流量表、利润表、担保余额变动表，以及会计报表附注等内容）4
7、人民银行的信用报告原件5经合作银行盖章确认的 2016 年度发生的贷款担保情况明细表（务必包含被担保企业名称、被担保企业最近 1 年营业收入和员工数、贷款金额、起止日期等信息）6 税务登记证复印件7 代偿项目贷款合同、担保主合同及履行凭证8 代偿项目调查、评估、审核的相关文件9 代偿项目的反担保协议和风险控制措施相关材料10 银行代偿通知书及融资担保公司代偿凭证复印件11 代偿债务追偿措施和结果说明资料12确认损失形成的证据（包括法院裁决通知书，公安机关的立案结案证明、回复，工商部门出具的注销、吊销及停业证明，企业的破产清算公告或清偿文件，其他行政机关的公文，专业技术部门的鉴定报告，具有法定资质的中介机构的经济鉴定证明，仲裁机构的仲裁文书，保险公司对投保资产出具的出险调查单、理赔计算单等保险单据，以及符合法律规定的其他证据） 。
