2015年急性期早期康复康复指南规范.doc

1、11、脑血管病早期康复一 早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于 Brunnstrom 恢复阶段 1-2 期。（一） 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。（二） 早期康复方法：1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每 2 小时翻身一次，并拍背数下。2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。3 床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿

2、屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。4、床边被动运动上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。5、床边被动运动躯干牵拉，背肌挤压刺激。6、床边被动运动下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。8、排痰9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持 30 分钟，则渐加 10 度再训练，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等，冰冻棉（或冰块含服）及味觉刺激。11、呼吸控制练习：要求患者深吸气缓慢呼气，放松。12、坐训练：在床头抬高未达 90 度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。13

3、、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。15、床到轮椅（或椅）的转移。16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组 3-4 天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。18、应

4、用电刺激：低频直流电刺激，TENS 等。19、应用肌电反馈技术。20、应用推拿针灸治疗。21、应用脑循环治疗促进脑血液循环。22、言语治疗。23、心理治疗。（三） 康复安排：指导患者和家属每日若干次完成 1、2、3、8、9、10、11、17 等项；4、5、6、7、12、13、14、15 必须由治疗师完成每日一次，每次 45 分钟；18、19、20、21、22 可由各单位自行确定进行与否；23、24 如无进行专业的此项训练，治2疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。2、颅脑外伤的早期康复一、（1）维持营养，

5、保持水、电解质平衡；（2）中枢神经系统代谢药物 见昏迷与持续性植物状态康复治疗；（3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。 （4）肢体被动活动和按摩。矫 正 异 常 姿 势 的 反 射 机 制表 现 反 射 处 理足 严 重 跖 屈 、 爪 状趾 、 踝 内 翻 正 支 持 反 应 ： 伸 肌占 优 势 背 屈 趾 ， 将 足 底 的承 重 点 转 移 回 踵 部 ，放 入 足 托 板 ， 使 足和 趾 保 持 背 屈头 转 向 左 或 右 非 对 称 性 颈 紧 张 反射 ： 颏 朝 向 侧 伸 肌张 力 增 加 ； 枕

6、 向 侧屈 肌 张 力 增 加使 头 和 颈 保 持 于 中线3上 肢 屈 肌 严 重 痉 挛 ，下 肢 伸 肌 严 重 痉 挛 对 称 性 颈 紧 张 反 射 ：屈 头 时 增 加 上 肢 屈肌 张 力 和 增 加 下 肢伸 肌 张 力 ； 伸 头 时结 果 相 反使 头 后 伸 以 克 服 之仰 卧 时 严 重 的 伸 肌痉 挛 和 下 肢 内 收 紧 张 性 迷 路 反 射 ：仰 卧 时 伸 肌 占 优 势 ；俯 卧 时 屈 肌 占 优 势仰 卧 时 外 展 髋 和 屈膝健 侧 用 力 时 ， 病 侧出 现 痉 挛 联 合 反 应 ： 一 侧 用力 时 诱 发 另 一 侧 痉挛 加 强避

7、 免 健 侧 过 于 用 力和 作 抗 阻 活 动 去小脑强直：表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻； 去皮层强直：表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。4高 压 氧 治 疗 在 高 压 氧 仓 内 ， 给 予 1个 大 气 压 以 上 的 纯氧 ， 通 过 人 体 血 液 循 环 以 携 带 更 多 的 氧到 病 损 组 织 和 器 官 ， 用 以 促 进 病 损 组 织的 修 复 和 功 能 恢 复 。3、手外伤的康复手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。

8、手康复已成为康复医学的独立学科。据国内外统计手外伤占全部损伤病例的 1/3 以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。1分类 手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。康复分期及适应证1I 期 伤后或术后 3 周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主

9、动活动等。注意：严重损伤（34 d） ，神经和肌腱修复术后（3 周） ，急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。2II 期 伤后或术后 36 周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨5折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。3III 期 伤后或术后 612 周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。4IV

10、期 伤后或术后 12 周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。康复治疗方法（一）防治并发症1水肿（1）抬高患肢 使其高于心脏平面，同时将手固定在功能位。（2）向心性按摩 如皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩。（3）主动和被动活动 包括肩、肘关节的全范围活动。将抬高患肢与主动活动结合。（4）压力治疗 注意指蹼与手套紧贴。每天脱下不超过 1 h。亦可用弹性细绳，由远端向近端缠绕。（5）理疗 冷疗、蜡疗、电疗等。2瘢痕 整个创伤或手术范围内的任何组织均可产生瘢

11、痕，可与水肿同时存在，导致粘连。治疗很困难。瘢痕组织缺乏伸展性，发生在关节或肌腱周围，可导致关节活动范围减少。治疗方法：（1）按摩。（2）压力治疗（3）被动伸展运动（4）理疗 蜡疗、超声波治疗、中频电疗等。3挛缩 挛缩通常发生在虎口等皮肤松弛部，包括肌肉、韧带、关节囊等缩短。屈肌腱损伤修复术后最易发生粘连、挛缩。应尽早让患者在适当范围内6主动运动（24 h 后） ，治疗师可给予帮助。（二）肌腱损伤的康复肌腱是手部活动的主要组织，早期活动是肌腱康复的前提，应在放松肌肉和减低张力的情况下进行。包括：主动、被动、辅助主动活动、附属活动、抗阻活动。1屈肌肌腱修复术后的康复计划（Kleinert 计划）

12、 术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合可减少因固定和关节制动而引起的并发症。（1）I 期（03 周） 抬高患肢，制动 3 周。术后立即在患者手背侧做一个腕屈曲形夹板或手托，使腕关节屈曲 2030，掌指关节屈曲 6070，指间关节屈曲 020，外加厚敷料，以保护肌腱。23 d 拆除敷料，继续用夹板和支持带保护。3 d 后，由治疗师指导做屈伸手指活动，持续 3 周。要求“主动伸，被动屈” ，即令患者主动伸展手指，依靠橡皮带被动屈曲。同时进行手腕活动。禁止主动屈指，被动伸指，以防肌腱断裂。注意：如患者不坚持手指活动，极易产生屈曲挛缩。对不配合活动的小儿，或断指再植后，或伴有其它损伤不宜选用该法者

13、，应将手固定在功能位，加以厚敷料包扎，外加石膏固定 3 周。可同时配合冷疗、超声波治疗等消肿，松解粘连。（2）II 期（ 36 周） 3 周后拆除夹板，在护腕和橡皮带保护下活动，或将橡皮带摘下来，做主动屈伸。45 周，在手背将夹板切断，腕关节仍固定，掌指和指间关节主动屈伸。5 周后，取下夹板。6 周后，改用动态伸展夹板，减轻近端指间关节挛缩。此期不可有任何抗阻活动。（3）III 期（6 周后） 可做关节全范围的主动或被动活动。8 周后可做抗阻活动。（4）IV 期（12 周后） 可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。亦有少数患者需接

14、受二期重建手术。术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。2伸肌肌腱修复术后的康复计划 （1）I 期（03 周） 术后立即使用静态掌侧夹板固定手于腕背伸 3045，掌指关节屈曲 030、指间关节伸直，敷料加压包扎。23 d 后，拆除敷料，用前臂背侧夹板，腕背伸 4045，掌指关节和指间关节用橡皮带7牵拉于 0，前臂屈侧置夹板，2 周时缩至中节指骨，3 周时缩至近节指骨。要求“主动屈，被动伸” ，即令患者主动屈曲手指，依靠橡皮带被动伸直，以保持掌指关节和指间关节滑动。此期禁止主动伸指，被动屈指，以防肌腱断裂。（2）II 期（ 36 周） 4 周时，每天取下夹板数次，尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是

15、掌指关节，以防挛缩。5 周，夹板缩至掌骨，自由活动掌指关节，每天取下夹板数次，有保护地主动活动腕关节。（3）III 期（612 周） 67 周，换腕部夹板，只固定腕关节，指间关节全范围主动伸直。78 周，增加强度，做关节全范围的抗阻活动。1012 周，完全自由活动。（4）IV 期（12 周后） 可进行各种功能活动。（四）骨折的康复1类型与制动（1）舟骨骨折 制动 832 周。（2）Bennetts 骨折（第一掌骨基底部纵骨折及半脱位） 制动 6 周，812周可活动关节。（3）指骨骨折 内固定后 2 周。（4）掌骨骨折 绷带 1 周，夹板 3 周。2康复程序（1）I 期（03 周） 为制动期，功

16、能位固定，指手在抓握物体时的自然位置，此时手的关节和肌肉处于平衡状态，即腕关节稍内收，背伸约 30，掌指关节屈曲 90，近端指间关节屈曲 45，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对食、中指） 。该体位使手能根据不同需要迅速做出不同动作，以保持骨折的稳定性，缓解疼痛，促进愈合。上肢提高，以减轻水肿。骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动，如指、腕、肘、肩。术后 13 周，在疼痛和骨折愈合允许下，可早期进行轻微的主动活动和辅助主动活动。（2）II 期（ 36 周） 为愈合期，如需要可延长外固定夹板至 6 周。主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动，以便获得良好的抓握、放

17、松。治疗性活动。脱敏治疗。（3）III 期（612 周） 为愈合巩固期，继续功能训练，压力治疗，脱敏8治疗。（4）IV 期（12 周后） 为功能恢复期，应用抗阻活动来增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。（五）烧伤的早期康复（1）安全位固定 即腕关节背伸 30，掌指关节屈曲 7090，指间关节伸直，虎口张开，拇指外展，对掌。应在患者入院第一天，用夹板将手固定于安全位，最初带 24 h。不要活动各关节，以防肌腱断裂。（2）控制炎症 应用无热量或微热量超短波，IIII 级红斑量紫外线照射。（3）减轻水肿 抬高患肢，夹板固定。（六）断肢再植断肢再植术后的康复要求严格，因术后早期血供不稳，常出现并发

18、症，且断肢一般是开放性的，常合并肌腱、神经损伤。康复目标是保护修复后组织，促进愈合，减轻肿胀及疼痛，避免关节僵硬，加速功能恢复，特别是触觉恢复。1I 期（术后 13 周） 密切观察植肢血供及将伤肢保持在功能位。（1）夹板固定 术后早期尚有出血时，需厚敷料包扎，夹板暂不适用。1周后，可用夹板。因断肢时肌腱损伤多为屈、伸肌腱合并损伤，故合适的夹板是把腕关节固定于中立位（0） ，掌指关节屈曲 40，指间关节伸直，拇指外展 45及背伸。视肌腱缝合的牢固度，逐步调节角度。（2）主动活动 未受伤的部位要适当活动，如肘、肩关节等。受伤部位在可行条件下（如血管缝合理想、创面不太大、肌腱和骨折缝合、固定理想）

19、，亦可作早期渐进、轻柔、无阻力的主动活动，以活动关节为原则。（3）被动活动 要小心保护肌腱。术后 410 d 可进行温和的、保护性的被动活动。方法：屈腕，掌指及指间关节慢慢伸直，接着伸腕，掌指及指间关节屈曲。术后 1014 d，可进行被动“爪形手”和 “鸭嘴手”活动，即从掌指关节背伸，指间关节屈曲，到掌指关节屈曲，指间关节伸直。两组动作连贯做，一气呵成。当关节和肌腱得到适当舒展时，可指导患者把关节维持在被动活动所达到的屈伸位置。活动时如疼痛难忍，则要终止活动，以免影响植肢存活。9（4）控制肿胀 在血供许可时，患肢置于心脏水平。如水肿出现或加重，患肢抬高，高于心脏水平。伤后 3 周内，不宜用其它

20、辅助治疗消肿。2II 期 （术后 36 周）（1）夹板固定 逐渐增加脱下夹板活动的时间。亦可逐渐改变夹板的角度，使其接近功能位。（2）主动活动 逐渐加强 I 期主动活动。（3）被动活动 继续进行 I 期被动活动，亦可进行附属活动。（4）控制肿胀 轻柔的向心性按摩，或用弹力绷带，由远端至近端包扎伤肢。3III 期（术后 612 周） 逐渐加强上述运动，及整体的关节运动，如屈伸所有手指关节。8 周后，逐渐增加抗阻运动，手的灵巧性活动，进行脱敏训练和感觉再训练，使用压力衣和压力垫来控制肿胀。4IV 期（术后 12 周） 强化日常生活的手功能，增加手指的灵巧性、握力、捏力，耐力，恢复功能性触觉，进行职

21、能训练。4、患者截肢后及使用假肢的早期康复一、截肢手术及术后康复的目的截肢的目的是尽可能保留残肢和残肢功能，并通过安装假肢和残肢训练，代替和重建已切除肢体的功能。截肢后康复的主要目的是尽可能地重建丧失的肢体功能，防止或减轻截肢对患者身体健康和心理活动造成的不良影响。是手术、假肢装配和康复治疗密切结合的统一过程，其中康复治疗是贯穿整个康复过程的重要内容，它不但影响着手术及假肢的效果，也对患者的功能恢复起着重要作用。二、使用假肢前的康复训练。1、增强体能的运动训练可以进行如下的运动训练，如坐地排球、轮椅篮球、上肢拉力训10练、引体向上、水中运动、利用残肢端在垫上站立负重等训练。要进行躯干和未截肢肢

22、体的肌肉强化训练，增强背肌和腹肌的训练可在腹卧位和仰卧位进行。还可进行单腿站立训练，既加强了肌力又训练了平衡，方法是开始时让截肢者在平衡杠内面对镜子单腿站立，骨盆保持水平，双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠，逐渐延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳。2、残肢的早期康复训练（1） 关节活动度训练 上臂截肢应及早进行肩关节活动训练，防止肩关节挛缩，影响肩关节外展功能。前臂截肢后应加强肩、肘关节活动训练，防止肘关节僵直。大腿截肢，术后早期一定要强调髋关节的内收和后伸运动训练，如不注意，很快便可发生髋关节屈曲外展畸形，短残肢发生畸形的机会更多，畸形更严重，这将影响到假肢的穿戴。小腿截肢，膝关节的屈伸运动训练是很重要的，尤其是膝关节的伸展的运动。（2） 肌力训练 上臂截肢主要训练双肩关节周围肌力。提高残肢肌力，可让患者分别完成屈曲、伸展、内收、等全力肌肉收缩；提高残肢肌肉耐力训练，可利用滑车、重锤进行残肢抗阻力训练。前臂截肢进行增强肘关节屈伸肌的肌力训练。同时要训练前臂残留的肌肉力量，方法是利用弹簧或橡皮带练习，弹簧一端固定到