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康复科康复临床路径.doc

1、1目 录颅脑损伤恢复期康复临床路径 .1脑出血恢复期康复临床路径 .9脑梗死恢复期康复临床路径 .17人工髋关节置换术后康复临床路径 .24人工膝关节置换术后康复临床路径 .30手外伤康复临床路径 .36肢体骨折术后康复临床路径 .41腰椎间盘突出症康复临床路径 .47周围神经损伤康复临床路径 .53脊髓损伤恢复期康复临床路径 .58颈椎病康复临床路径 .670颅脑损伤恢复期康复临床路径(2016年版)一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅脑损伤,已行手术治疗或无手术治疗指征,生命体征稳定。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著,人

2、民卫生出版社)、临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床表现(1) 意识障碍(2) 运动功能障碍(3) 感觉功能障碍(4) 言语功能障碍(5) 吞咽功能障碍(6) 认知功能障碍(7) 精神、情感、心理障碍(8) 膀胱及直肠功能障碍(9) 日常生活功能障碍1(10) 脑神经麻痹2.影像检查:头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。(三)康复评定。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)、康复医学(第5版)(人民卫生出版社)、脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则(卫办医政发201325号)1.一般情况。包括生命体征,饮食、睡眠和大小

3、便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定(大约住院2周左右),出院前进行末期评定。评定内容包括:(1) 意识状态的评定(2) 运动功能的评定(3) 感觉功能的评定(4) 言语功能的评定(5) 吞咽功能的评定(6) 认知功能的评定(7) 精神、情感、心理状态的评定2(8) 膀胱及直肠功能的评定(9) 日常生活功能的评定(四)治疗方案的选择。根据根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)、康复医学(第5版)(人民卫生出版社)。1.临床常规治疗:2.康复治疗(1)体位摆放与处理(2)意识障碍处理(3)运动治疗(4)

4、作业治疗(5)物理因子治疗(6)认知功能训练(7)言语治疗(8)吞咽治疗(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练(10)心理行为治疗(11)中医治疗(12)痉挛处理3.常见并发症的处理,(1) 感染的治疗3(2) 深静脉血栓的治疗(3) 压疮的治疗(4) 异位骨化的治疗(5) 其它:如骨质疏松、关节挛缩。(五)临床路径标准住院日为21-28天。(六)进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合颅脑损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,且存在需要康复治疗的功能障碍。(七)住

5、院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目:(1)头颅MRI,CTA、MRA或DSA4(2)心、肺功能检查(3)超声检查:心脏、血管、腹部等(八)出院标准。1.已达到预期康复目标,功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。(九)变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步

6、诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病,住院期间既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。5二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单适用对象:第一诊断为颅脑损伤,已行或未行手术治疗。患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:21-28天时间 住院第1天主要诊疗工作 采集病史,体格检查上级医师查房与入院病情康复评定 完善辅助检查 评估既往辅助检查结果,确定复查时间 确定初步诊断及治疗方案签订相关医疗文书及项目实施协议 完成首次病程记录,入院记录等病历书写重点医嘱长期医嘱: 康复医

7、学科护理常规 二级护理 基础疾病用药 神经系统用药 其他用药依据病情下达临时医嘱: 初期康复评定 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 心电图、X线胸片,B超 其他临时医嘱主要护理工作 入院宣教及护理评估记录。 正确体位摆放 正确执行医嘱 观察病情变化病情变异记录无 有,原因:1.2.护士签名医师签名6时间 住院第2天 住院第3天 住院第412天主要诊疗工作常规血液,尿液,大便取样检查 主治医师查房 追访检查结果 书写病程记录 完成上级医师查房记录 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 继续观察病情变化,并及时

8、与患者家属沟通 康复训练 主任/副主任医师查房 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 完成初期康复评定并记录 制订近期和远期康复目标,制定康复治疗计划 康复训练 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况,调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 康复训练 重点医嘱长期医嘱: 康复医学科护理常规 神经营养药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗(昏迷患者) 物理因子治疗临时医嘱: 康复评定 必要的辅助检查 依据病情需要下达长期医嘱: 康复医学科护理

9、常规 神经营养药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗(昏迷患者) 物理因子治疗临时医嘱: 复查异常化验 必要的辅助检查 初期康复评定 依据病情需要下达长期医嘱: 康复医学科护理常规 神经营养药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗(昏迷患者) 物理因子治疗临时医嘱: 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达主要护理工作 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理病情变异记录无

10、 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名7医师签名时间 住院第13-19天 住院第20-27天(出院前日) 住院21-28天(出院日)主要诊疗工作 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 康复训练 完成中期康复评定 三级医师查房 根据中期康复评定调整治疗方案 完成上级医师查房记录 康复训练 完成末期康复评定 完成出院康复指导,交代注意事项 再次向患者及家属介绍出院后注意事项,出院康复指导患者办理出院手续,出院重点医嘱长期医嘱: 康复医学科护理常规 神经营养药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 作

11、业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗(昏迷患者) 物理因子治疗临时医嘱: 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达 中期康复评定长期医嘱: 康复医学科护理常规 神经营养药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗(昏迷患者) 物理因子治疗临时医嘱: 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达 末期康复评定 矫形器制作临时医嘱:通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 出院用药指导 出院护理指导 出院带药服用指导 康复护理指导 告知复诊时间和地点病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名8医师签名脑出血恢复期康复临床路径(2016年版)一、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为脑出血,已行手术治疗或无手术治疗指征,生命体征稳定。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)、临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床表现:(11) 意识障碍(12) 运动功能障碍(13) 感觉功能障碍(14) 言语功能障碍

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