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附件1 广西经济管理干部学院学生自主联系实习单位申请表 姓名张开性别女班级：12级计网一班个人申 请实习时间 2015 年 3月9 日 至2015 年 6 月19 日申请 理由承 诺1.实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行广西经济管理干部学院学生行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项 规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。2.在此期间，若因本人违法、违纪、违规等原因造成的事故、身体伤害或财产损失的，由本人承担责任。签名： 年 月 日实习单位信息名称广西贵港市港北区人民法院地址广西贵港市港北区荷城路1038号联系人邓尚伟电话实习单位意见（公章）年月日在外住宿 地址及联 系方式地址广西贵港市荷城路龙凤嘉苑电话系 部 意 见签名(盖章)： 年月日
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