1、 2015第三季度 护理安全讲评 护理安全 指在护理活动过程中，无护理并发症、差错事故及纠纷，涉及到参与护理活动的每个人员及各个环节。 患者安全目标 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 建立临床实验室 “ 危急值 ” 报告制度 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全 第三季度护理安全检查中存在的问题 值班期间在护士站吃零食（一病区）；标本采集时未
2、让患者反述姓名（二病区）；毒麻药（杜冷丁）使用没有双签名（三病区）；科室护理安全会议内容不熟悉（四病区）；医嘱查对制度流程不熟悉（五病区）。管道滑脱应急预案、核心制度掌握不熟，输液更换操作流程不规范，毒麻药使用登记项目（身份证）不全（三病区），个别科室备药基数与登记本不符，每周核查未执行记录（四病区）。除颤仪出现故障应急预案不熟，手术病人交接内容回答不详细，核心制度知晓率不达标。 整改 毒麻药使用后应及时登记并登记完整；每月的科室安全会议内容护士应熟悉有反馈措施；给病人执行操作时至少采用两种核对方法，防止出错；加强科室管理制度，对护士办公室吃东西现象要坚决杜绝，平时加强管理；科室核心制度要加强
3、考核，不定期抽查。加强不良事件应急流程学习培训，做到人人掌握；科室平时加强考核、抽查，做到更换输液流程熟练；加强备用药的管理，严格按照交接班制度来落实。加强应急流程学习，熟练掌握；科室核心制度要加强考核，不定期抽查，手术病人交接不定期抽查，发现问题及时改正。 第三季度护理安全汇总 7月护理缺陷 1起 8月护理缺陷 2起 9月护理缺陷 2起 案例一 内 2科： 2034012 刘兰芳 慢支急性发作 新病人执行单发药时，把生理盐水 205ML发成5%GS250ML，经其她护士核对，及时纠正，无错误发生。 原因分析 1、当事护士对工作不认真 2、责任心差。 3、护士马虎大意，未严格执行三查七对。 整改措施 督导责任护士加强工作责任心，做任何治疗必须仔细核对医嘱并携带执行单，严格执行各项操作规程，杜绝侥幸心理。任何治疗、护理过程中严格执行护理核心制度。护士在工作中将查对制度放在首位
