神经内科临床路径.doc

1、- 1 -神经内科临床路径主编：蒲传强副主编：黄旭升、于生元、张家堂编者（按姓氏笔画排序）：贾渭泉、王湘庆、田成林、石 强、刘若卓、杨 飞、崔 芳、崔荣太、黄德晖、董 钊- 2 -目 录病名 编写人 页码1短暂性脑缺血发作 田成林 3-62脑出血 田成林 7-113蛛网膜下腔出血 刘若卓 12-164烟雾病 刘若卓 17-215脊髓前动脉综合征 田成林 22-256颅内静脉窦血栓形成 田成林 26-307结核性脑膜炎 张家堂 31-368化脓性脑膜炎 张家堂 37-429病毒性脑膜炎 张家堂 43-4710肥厚性硬脑膜炎 48-5211病毒性脑炎 张家堂 53-5812单纯疱疹病毒性脑炎 59

2、-6413亚急性海绵状脑病 65-7014癫痫 王湘庆 71-7815癫痫持续状态 王湘庆 79-8316吉兰-巴利综合征 黄德辉 84-8817慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP） 崔芳 89-9118POEMS 综合征 崔荣太 92-9619面神经炎 杨 飞 97-9920动眼神经麻痹 100-10221肘管综合征 崔 芳 103-10422腓总神经麻痹 杨 飞 105-10723多发性硬化 黄德辉 108-11224视神经脊髓炎 黄德晖 113-11725急性播散性脑脊髓炎 黄德晖 118-12226急性脊髓炎 黄德辉 123-12727帕金森病 田成林 128-13128多系

3、统萎缩 王湘庆 132-13429肌萎缩侧索硬化 崔 芳 135-13730亨廷顿舞蹈病 董 钊 138-14031肌张力障碍141-14332肝豆状核变性 董 钊 144-14633亚急性联合变性 杨 飞 147-15134韦尼克脑病 王湘庆 152-15335亚急性小脑变性 崔荣太 154-15836低颅压综合征159-16237多发性肌炎 崔荣太 163-16738包涵体肌炎 168-17239重症肌无力 黄德辉 173-17940Lambert-Eaton 肌无力综合征 石 强 180-18241周期性瘫痪 石 强 183-18642肌营养不良 187-19143强直性肌营养不良 19

4、2-19544线粒体脑肌病 石 强 196-19845丛集性头痛 199-20146紧张型头痛 刘若卓 202-20447偏头痛 205-208- 3 -短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901） 。（二）诊断依据根据中国脑血管病防治指南 （人民卫生出版社）1、起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；2、持续数分钟至数小时，多在 1 小时内恢复，最长不超过 24 小时，可反复发作；3、无任何急性梗死的证据发现。（三）治疗方案的选择根据中国脑血管病防治指南 （人民卫生出版社）1、进行系统的病因学检查，

5、制定治疗策略；2、抗血小板聚集治疗； 3、抗凝治疗（适用于心源性栓子脱落引起的短暂性脑缺血发作） ；4、病因、危险因素、并发症的治疗；5、外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在 70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架置入术。（四）临床路径标准住院日为 10 天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作定义；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查项目1、血、尿、大便常规；2、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、易栓症筛查（必要时） 、超敏 C 反应蛋白、同

6、型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时） ，血栓弹力图，风湿免疫相关检查（必要时）；3、头颅 MRI，MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率 MRI（必要时） ，DSA（必要时） ；4、胸片、心电图；5、超声心动图，经食道超声心动图（必要时） ，24 小时心电图（必要时） ；6、其他必要的相关检查。（七）选择用药1、抗凝药物：低分子肝素或口服豆素类药物（华法林） ，口服双香豆素类药物需监测INR 值，用于心源性栓子引起的短暂性脑缺血发作；2、抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫；3、他汀类药物：用于动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作；4、扩容药物：用于低灌注引起的短

7、暂性脑缺血发作；5、中成药（八）出院标准1、病情稳定；2、没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析。1、住院期间发生脑梗死，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用；2、发现合并其它系统疾病并需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。- 4 -二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10 ：G45.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10 天日期 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 分析入院前主要辅助检查结果 完成首次病程和入院记录 入

8、院记录病人或其家属签字 预约相关辅助检查，开出化验单 确定关键治疗措施 医患沟通，交待病情 上级医师查房 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 确定是否需要进行其他辅助检查 经治医师巡视两次病人 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印重点医嘱长期医嘱： 一级或二级护理 依据病情下达临时医嘱： 头颅 MRI（无增强） 心电图 胸部 X 线检查 颈动脉超声 超声心动图 MRA/CTA、TCD 血、尿、便常规，凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸 可考虑：风湿免疫相关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体 依据病情需要下达长期医嘱： 一级或二级护理 依据病情下达临

9、时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测 PT/INR 可考虑：DSA、颈动脉高分辩率 MRI、经食道超声、24 小时心电图、主动脉弓 MRA/CTA 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化观察发作症状，出血情况等。 正确执行医嘱 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名- 5 -日期 住院第天 38 天 住院第 9 天主要诊疗工作 上级医师查房 汇总辅助检查结果、确定发病机制 评价神经功能状态

10、及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理、内分泌科、风湿科） 经治医师每日巡视两次病人 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印 评价神经功能状态、确定是否可以出院如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 经治医师巡视两次病人 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印重点医嘱长期医嘱： 一级或二级护理 依据病情下达临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测 PT/INR 如使用他汀，复查肝功能、肌酶谱 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查 依据

11、病情需要下达长期医嘱： 一级或二级护理 依据病情下达临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测 PT/INR 依据病情需要下达如果患者可以出院： 出院医嘱主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。 正确执行医嘱 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名- 6 -日期 住院第 10 天（出院日）主要诊疗工作 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院小结将“出院小结”的副本交给患者 出院带药 填写首页重点医嘱主要护理工作 正确执行医嘱 指

12、导患者办理出院手续 交代出院后护理注意事项病情变异记录无 有，原因：12白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名- 7 -高血压性脑出血一、高血压性脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为高血压性脑出血（ICD10 ：I61. 902）（二）诊断依据。根据中国脑血管病防治指南 （人民卫生出版社）1.急性发病，病情进展迅速；2有高血压史；3头痛、呕吐、意识障碍、脑局灶症状和体征；4.头颅 CT 提示脑实质出血病灶。（三）选择治疗方案的依据。根据中国脑血管病防治指南 （人民卫生出版社）1.一般治疗：卧床休息 2-4 周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，防治泌尿、呼吸道

13、感染和褥疮等；2.控制血压；3.控制脑水肿、降低颅内压；4.控制体温；5.出现癫痫发作者，给予抗癫痫药物；6.出血量较大者，请神经外科协助处理，并由神经外科医生确定是否手术治疗。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为 21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合高血压性脑出血疾病编码（ICD10 ：I61. 902）；2.不合并意识障碍的大脑半球出血量 20ml 以下、小脑出血量 10ml 以下、较小量的脑干出血，且不合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭等。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入

14、路径。（六）住院后检查的项目。1.血、尿、大便常规；2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能； 3.胸片、心电图；4.头颅 CT 复查；5.MRA/CTA/DSA（必要时） 。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。2.降血压药物：必要时口服或静脉应用降血压药物，使血压维持于略高于发病前水平，或 160/90mmHg 左右。3.防止便秘：口服缓泻药物。4.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。5.抑酸药物：可选用法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑或泮托拉唑。6.胰岛素：如果血糖升高者，皮下或静脉应用胰岛素。7.补液：维持水、电解质平衡。

15、8.神经营养药物。- 8 -（八）监测神经系统体征和生命体征。1.住 NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.脑功能监测（有条件） 。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。- 9 -二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD I61. 902） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：

16、 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 21 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 第 3 天主要诊疗工作 询问病史与体格检查（包括NIHSS 评分及 Bathel 评分） 完成首次病程及入院记录 入院记录病人或其家属签字 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 细菌性感染者，及早期使用抗生素 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 合理使用脱水药物 防治应激性溃疡 上级医师查房 防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭等） 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗） 康复治疗 评价神经功能状态 经治医师巡视两

17、次病人 归档并评估辅助检查结果 上级医师查房 评价神经功能状态 防治并发症 必要时会诊 康复治疗 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印重点医嘱长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 心电图 胸部 X 线检查 全血细胞计数 血沉、血糖、肾功能、电解质、血脂、凝血功能长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 必要时复查头 CT 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 严密观察病情，如生命

18、体征、意识状态、瞳孔、血压等。 迅速建立监护措施（心电、血压、脑电、血氧指标等） 建立静脉通路 预防便秘 防止误吸 皮肤护理 护患沟通 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 执行监护措施 保持静脉通路 预防便秘 防止误吸 皮肤护理 评估大小便、肢体活动、营养状况等 评估静脉通路的安全性 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 执行监护措施 保持静脉通路 预防便秘 防止误吸 皮肤护理病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名- 10 -医师签名日期 第 47 天 第 8

19、14 天 第 1519 天主要诊疗工作 上级医师查房 评价神经功能状态 病人转至普通病房 继续防治并发症 必要时会诊 继续正确的康复治疗 经治医师每天巡视两次病人 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印 上级医师查房 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 继续正确的康复治疗 经治医师巡视两次病人 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印 上级医师查房 评价神经功能状态 继续防治并发症 NIH 卒中评分（NIHSS）Barthel 指数 经治医师巡视两次病人 归档并评估辅助检查结果 书写病程，满页及时打印重点医嘱长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 依据病情下达临时

20、医嘱： 复查异常检查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 依据病情下达临时医嘱： 复查异常检查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查 CT DSA、CTA 、MRA（必要时） 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 依据病情下达临时医嘱： 复查异常检查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查 CT DSA、CTA 、MRA（必要时） 依据病情需要下达主要护理工作 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 执行监护措施 保持静脉通路 预防便秘 防止误吸 皮肤护理 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 执行监护措施 保持静脉通路 预防便秘 防止误吸 皮肤护理 严密观察病情。 执行监护措施 保持静脉通路 预防便秘 防止误吸 皮肤护理病情变异记录无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名