麻醉前评估与择期手术病人控制标准.ppt

1、麻醉前评估与择期手术病人控制标准,术前访视,麻醉医生在术前一天通过查看病历资料及访视病人，了解病人需行手术的外科疾病以及是否存在其他系统疾病，制定恰当的围手术期麻醉管理方案，并取得病人及其家属同意，建立良好的医患关系， 。术前访视的主要目的是与患者和手术医生进行有效良好的沟通，降低围手术期并发症的发生率和病死率。,术前禁饮禁食,目的：降低术中呕吐、返流、误吸、窒息的风险。,2,4,6,8,抗凝药物,阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。氯吡格雷：术前停用5-7天，并用低分子肝素替代。华法林：术前停用4-5天，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉，停药后用低分子肝素

2、替代。,抗凝药物,低分子肝素：术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后实施。术后使用低分子量肝素的原则:单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。,ASA(American society of anesthesiologists)分级：,第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%； 第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率

3、0.27%-0.40%； （以上病人可以进行择期手术）,以下病人不适合择期手术：,第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%； 第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植,ASA分级,很好。有毛病，代偿好，还行！毛病多，失代偿，看着办！（不建议做）半死，想想都怕！快死，想都不敢想！死翘翘了，你想咋的？,择期手术病人控制标准,循环系统呼吸系统内分泌系统血液系统,循

4、环系统,高血压未经治疗的高血压，术中或术后易出现剧烈的血压变化，高血压患者术前应行规律的抗高血压治疗。抗高血压药物如受体阻滞药、钙通道阻滞药和可乐定应继续使用至手术当日。血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药应提前停药，并改用其他类型的抗高血压药。利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。经治疗血压仍持续不降或收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，择期手术应延迟直至血压得到有效控制。,循环系统,既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手术的应激下，更易诱发心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞。患者6个月内有心肌梗塞者，围术期再发心肌梗塞的几

5、率很高，估手术尽可能推迟至心梗6个月后进行。缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝药用法见前。,循环系统,心律失常新发不稳定的心律失常如近期发生的房颤、房扑、室上性心动过速、持续性室性心动过速，二度或三度房室传导阻滞，频发室性早搏的病人，不宜行择期手术，需行心电图、血清电解质等检查，并请相关科室会诊。持续而显著的窦性心动过缓（HR50BPM）提示有病态窦房结综合症，应详细询问有无昏厥病史，24小时动态心电图的临床意义高于阿托品试验，必要时需安装临时起搏器再行手术。,呼吸系统,近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小儿，易在全麻诱导期和苏醒期发生支气管痉挛和喉痉挛等呼吸系统并发症。近期有上呼吸道感染体

6、征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。建议于上呼吸道感染控制后7天再行择期手术。,呼吸系统,慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD急性加重者需延迟择期手术，待感染控制后再次评估能否手术。自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。COPD患者拟行全麻者需行动脉血气分析及肺功能测定，以了解患者呼吸功能情况。,呼吸系统,支气管哮喘在全麻诱导期和苏醒期易发生支气管痉挛。 哮喘发作期间应推迟择期手术。沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入能降低气道反应性，应使用至术前，但部分病人可能出现室上性心动过速，故缺血性心肌病患者使用前需评估，必要

7、时请专科会诊后使用。,呼吸系统,COPD，有酸中毒的， No-way哮喘，急性发作的， No-way上呼吸道梗阻的， No-way困难气道的， No-way关键：代偿/失代偿,内分泌系统,糖尿病术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下,8-11mmol/L也是可以接受的。口服降糖药控制良好的患者术前一晚或手术当天停药。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。大中手术在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。,内分泌系统,甲状腺功能亢进预防术中术后发生甲状腺危象的关键是：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平。血清TSH是评估甲状腺功能最好的初筛指标。基础代谢率=（脉压差

8、+心率）-110控制目标基础代谢率不超过正常值的20%。心率不超过90BPM。全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加。,内分泌系统,甲状腺功能减退患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，择期手术时应待甲减症状消失，血清T3、T4、TSH浓度恢复正常后施行。甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，术后应尽早口服或经胃管给药。,内分泌,糖尿病（11mmol/L,酮症，高渗，No-way）更要注意低血糖！甲亢（心动过速，症状明显未规范治疗，No-way）关键：代偿/失代偿,泌尿系统,水电解质紊乱Na150/4.9贫血 Hb2秒。 No-way关键：代偿/失代偿,血液系统,凝血功能异常基本实验室检查包括：血小

9、板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L，凝血酶原活动度最低为20-40%。PT延长超过3秒，APTT延长超过10秒即有临床意义，应寻找病因。血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，则可导致大出血。血色素最低要求60g/L,手术决策常见问题辨析,哪一类患者有较高的误吸风险,剖宫产孕妇是多种高危因素并存的典型范例不同程度的消化道梗阻术前进食固体食物上消化道出血急诊手术意识障碍或者近期使用阿片类药物,哪些患者应该进行肺功能检查,严重的COPD患者，有肺部疾病但须上腹部手术时间长、范围广的手术帮助判断麻醉后复苏或调整术式。

10、,哪些患者应该进行心脏彩超检查,年龄65岁既往有心血管系统疾病者活动耐量欠佳某些心电图提示异常者,妇女月经期为什么需延期手术,经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多，并增加椎管内麻醉椎管内血肿风险。由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,小儿上呼吸道感染能否手术,小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和质，增加气道反应性，易出现术中术后支气管痉挛、喉痉挛和低氧血症。急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1周后。慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、发热低于38C，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可让患儿进行手术。,发热患者能否进行手术,发热的热度不是

11、界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因。是否是呼吸道感染的先兆有无恶性高热的诱因和征象是否与天气和药物有关有无其他隐匿性感染灶,什么样的病人术后要去ICU,术后需长时间带气管插管者；术中血流动力学剧烈波动者；严重创伤者；心肺功能严重障碍者；术科或麻醉医生认为有必要者都应该去ICU继续观察治疗,是不是所有术后患者都必须去枕平卧,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧6小时，避免脑脊液漏引起的头痛。全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,术后恶心、呕吐怎么办,全麻术中常规使用止呕药排除低血容量、低血压、水电解质平衡失调引起的呕吐使用小剂量的5-HT受体阻滞剂（托烷司琼）或胃复安,Thanks,