2017年4月护理查房.pptx

1、老年呼吸科 钱晓云2017年4月,一例肺栓塞伴支气管哮喘患者的护理查房,第一部分,疾病知识介绍,主要内容,（一）基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞。,（一）相关概念,DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,高发病率（常见病、多发病）,高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能

2、完全恢复）,高漏诊率高误诊率,高病死率（如未及时诊治）,（二）PTE流行病学特征,（三）危险因素,继发性,年龄与性别、血栓性静脉炎与静脉曲张、心肺疾病、创伤、 肿瘤、其他,原发性,遗传变异引起,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因-环境相互作用,V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,按发病时间分类,按血栓大小分类,急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。,大块肺栓塞：血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克/低血压表现。微血栓肺栓塞：肌性动脉被弥漫性栓塞的

3、疾病。,（四）分类,按五大临床症候群分类,01,02,03,04,猝死型,急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。,肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。,不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状,（四）分类,05,慢性反复性肺血栓栓塞,（五）病理生理,血流淤滞,血管壁损伤,高凝状态,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔增大,通气受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床减少,血管阻力增加,肺动脉高压,急性右心衰,心输出量下降,心率加快血压下降,肺栓

4、塞病理生理神经体液介质,生物活性物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重心率加快等,肺动脉高压加重血管通透性增加,（七）肺栓塞的临床表现,肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。,呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。,咳嗽：干咳或少痰,咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。 .,晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。,1,2

5、,3,4,6,惊恐：与胸痛或低氧血症有关,5,低热：少数患者有38以上的发热,7,14,临床表现症状,心血管体征： 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。,呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.,临床表现体征,临床表现深静脉血栓形成的表现,如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,（八）辅助检查,实验室检查,D-二聚体测定, 其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。,心电图检查,大多数患者可出现心电图异常，但无特异性,影像学检查,超

6、声心动图、胸片、 CT、核磁共振,（九）肺栓塞的治疗原则,第二部分,案例分析,主要内容,患者资料,患者，张*，住院号： 0910456，女性，86岁，农民。因“咳嗽咳痰5日”入院。入院时间： 2017-03-14出院时间：2017-04-14现病史：患者5日前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄白黏痰，无发热、胸闷、气喘、呼吸困难，在当地医院治疗病情无明显好转，今为进一步诊疗由门诊以“肺部感染”收住入院。既往史：有“冠心病、房颤、支气管哮喘、骨质疏松、动脉硬化”病史2年。过敏史：有“先锋霉素”药物过敏史。家族史：否认家族遗传性疾病病史。初步诊断：1.肺部感染 2.支气管哮喘 3.冠状动脉粥样硬化性心脏

7、病 心功能级 4.心律失常 阵发性房颤5.骨质疏松症 6.动脉硬化症,入院查体,睡眠心理,营养饮食,危险因素,T 36.5,P 78次/分,R 16次/分,Bp 126/64mmHg，SPO298%，肺底湿罗音较前逐渐明显，闻及广泛哮鸣音。双下肢见凹陷性水肿。,咳嗽、咳痰影响睡眠，间断入睡5-6小时/d，心理状态焦虑,食欲欠佳,跌倒坠床评分5分，压疮评分17分,胱抑素C是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并完全降解，而肾脏是清除循环中胱抑素C的惟一器官，血清胱抑素C浓度主要由肾小球滤过率决定。此外，血清胱抑素C检测不受年龄、性别、炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响。由

8、此可见，胱抑素C是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。,地高辛是一种从洋地黄类植物叶子中提取出来的有效的强心苷，是临床上治疗充血性心力衰竭的经典药物，可以使患者的心肌显著地收缩、心脏传导速度降低及心率减慢。地高辛的治疗剂量范围较小，它的毒性反应是临床治疗中常见且严重的问题，为了维持地高辛的治疗有效性和避免毒性反应的发生，检测其血药浓度是十分必要的。有助于医师及时调整患者的治疗剂量，从而获得最佳的治疗效果，同时避免无效治疗或有害的中毒剂量。标本采集要求：在每天服药后6-8小时或再次按计划给药前采集。,治疗方案：1.抗感染：亚胺培南西司他丁钠+氟康唑联合可乐必妥抗感染2.化痰止喘：氨溴索

9、化痰、短效支气管扩张剂及激素雾化，使用吸入剂信必可都保，口服孟鲁司特钠，输注甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘，多索茶碱静滴平喘。3.改善食欲：盐酸伊托必利片 促进胃肠动力，胰酶肠溶胶囊助消化对症处理。4.抗凝：低分子量肝素钙（立迈青）抗凝，泰嘉抗血小板聚集治疗，口服班瑞妥，克赛皮下 注射5.维持水电解质平衡：口服氯化钾缓释片、苏麦卡6.控制血糖：口服沙格列汀片，注射胰岛素7.营养支持：口服瑞能加强营养支持，4月 7 日，予以鼻饲营养液。8.减轻心脏负担和下肢水肿：予输注白蛋白、利尿对症处理。,治疗方案？,患者住院期间存在的护理问题回顾：,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,1.气体交换受损 与气道

10、炎症、气道阻力增加有关,患者能进行有效呼吸，气喘症状缓解,患者依从性差，吸氧不配合，气喘症状未缓解。,1.保持室内温湿度适宜2.吸氧，低流量吸氧1-2L/min,向患者及家属讲述吸氧的重要性及必要性，争取患者的配合。3.遵医嘱用药。患者使用吸入剂、雾化吸入、糖皮质激素抗炎平喘，益索平喘，伊诺舒化痰，顺尔宁减轻气道反应，指导患者用药方法，督促患者按时用药，观察用药效果及药物的不良反应。4.患者卧床时，床头抬高，取半卧位5.指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,2.睡眠形态紊乱 与夜晚气喘加剧、咳嗽有关,患者能认识到睡眠紊乱的原因,患者能掌握好时间进行休

11、息,1.建立良好的休息环境，及时熄灯，为患者创造安静舒适的氛围。2.夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。3.减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。4.配合医疗，尽量减轻患者咳嗽、气喘的症状。,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,3.焦虑 与疾病发展，症状加重，担心疾病预后，知识缺乏有关,患者焦虑有所缓解,患者的焦虑逐渐减轻，较前配合治疗,1.心理护理：认真倾听患者的诉说，满足其合理的需求。2.关心患者，鼓励患者配合治疗。,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,1.电解质紊乱,患者电解质紊乱得到纠正,患者的电解质紊乱得到纠正,1.遵医嘱口服氯化钾缓释片、

12、苏麦卡，看服入口。2.病情观察3.记录24小时出入量，患者不配合期间，每日测量体重,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,2.活动无耐力 与肺功能逐渐减退有关,患者活动耐力有所提高,患者活动耐力逐渐下降，但患者学会在床上大小便,1.指导患者卧床休息，取舒适体位，减轻机体耗氧量2.练习床上大小便，告知患者勿用力大便，避免增加腹压，增加下 肢静脉回流阻力。同时为保持大便通畅，指导不可屏气用力。 3.为预防便秘，遵医嘱口服乳果糖。4.患者期间出现过排便困难，遵医嘱予以开塞露灌肠。,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,3.营养失调 低于机体需要量 与食欲下降，饮食过少有关,患者摄取的营养能满足机

13、体的需要,患者摄取的营养基本能满足机体需要,1.鼓励患者进食，少食多餐，进食高热量、高维生素、易消化无刺激性的食物。2.遵医嘱使用帮助消化、改善食欲的药物。盐酸伊托必利片促进胃肠动力，胰酶肠溶胶囊助消化对症处理。3.口腔护理，加强口腔舒适清洁，加强食欲。4.口服营养液瑞能，后期食欲更差时，予以鼻胃管鼻饲营养液,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,1.潜在并发症：肺栓塞、出血,患者发生并发症时能及时发现并处理,患者于3月28日被诊断为肺栓塞，未发生出血,1.患者予低分子肝素钙（立迈青、克赛）皮下注射抗凝治 疗，护理上正确执行医嘱，按时间剂量皮下注射低分子肝素 钙，监测凝血功能、疗 效及出血先

14、兆，如皮肤发紫、血管穿刺处出血过多、血尿、咳鲜 红色痰、牙龈出血、鼻出血、黑便呕血、头痛等.各项护理操作 动作轻柔，防止机械性损伤。2.病情观察。肺栓塞属危重症，常发生猝死。持续鼻导管吸氧2 Lmin，观察呼吸频率、节律、动度及动脉血气，监测血氧饱和度，维持 在98100，注意有无胸闷、气短、咳血、胸腔积液等呼吸系 统表现。患者予心电监护，严密监测生命体征的变化，观察有 无突发呼吸困难、胸痛加重、发绀、右心衰竭、低血压的发生， 警惕栓子脱落。,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,2.皮肤完整性受损 与长期卧床、下肢皮肤水肿有关,患者皮肤完整无破损,患者皮肤完整无破损,1.协助患者翻身2h/

15、次。2.压疮高发部位，泡沫辅料保护性应用3.注意观察患者患者皮肤的完整性,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,1.潜在并发症：心跳、呼吸骤停,患者发生并发症时能及时发现并处理,患者未发生呼吸、心跳骤停,加强巡视，严格交接班。 掌握心脏骤停的抢救处理流程。如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,1.清理呼吸道无效,患者能及

16、时将痰液咳出,患者能将痰及时咳出，未发生窒息,1.鼓励病人有效咳嗽、深呼吸、协助翻身、拍背。2.遵医嘱予以雾化吸入.稀释痰液3.遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。4.床边备吸引器，必要时吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。,第三部分,护理体会,主要内容,1.肺栓塞的护理？,2.下肢深静脉血栓的护理？,3.低分子肝素的使用注意事项？,护理体会,护理体会,1,肺栓塞的护理,护理体会,2,下肢静脉血栓的护理,急性期绝对卧床休息，下肢制动，抬高下肢，高出心脏水平2030cm。注意保暖，禁忌在下肢按摩和热 敷，以防栓子脱落观察患者双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉,护理

17、要点,测量双下肢周径，责任护士分别在髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下10cm处标记，每日在同一部位测量1次，测量结果一致。根据患者下肢的情况选择合适的弹力袜，不宜过紧，促进静脉回流。,护理体会,3,低分子肝素的使用,低分子肝素（LM WH）是由肝素裂解和纯化后得到的低分子量肝 素（相对分子质量 2000-10000U）组成的混合物 。,与肝素相比 ，LMWH 不需要持续静脉滴注 ，经皮下 注射吸收完全 ，生物利用度可达 90 ，半衰期较长 ， 为 3-5h ，血小板减少症发生率较低 ，出血不良反 应较少 ，一般不需要检测凝血指标。,低分子肝素主要用于预防和治疗静脉血栓 、防治心血管疾病 、

18、治 疗急性缺血性脑卒中和肾脏疾病血液透析者 。 除血液透析时采取血管内注射给药外 ，通常采取皮下注射给药 。,但临床应用中 ，目前尚无统一的皮下注射标准 。,护理体会,3,低分子肝素的使用,注射部位的皮下出血是低分子肝素常见的副作用 。,通过优化皮下注射的操作流程有助于减少皮下出血率及减轻出血面积 ，从而使患者减轻疼痛 、增加 治疗的依从性并更加信赖护士 。,目前 ，国内外比较 公认采取垂直进针法并规律性轮替注射部位 ，推注药物时间及注射后局部按压时间方面存在较大 争议 。 对于皮下出血结果的观察 ,国内学者多数于注射后 12-24h观察 ，国外学 者则多于注射后 48h观察结果 。,另外,大多数研究 的研究对象为心血管内科患者 ，对于骨科 、深静脉血栓形成 、肾病透析患者则较少研究 。 我国老龄人口 不断增加 ，老年人血管脆性大 、常合并其他基础疾病 ，老年患者注射低分子肝素是否有其特殊的注意事项 ，尚需进一步的深入研究 。,杨杨 ,郝春艳.低分子肝素不同皮下注射方法致注射部位 皮下出血的研究进展J.护士进修杂志 .2015,30(16):1458-1460.,谢谢观看！,