二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审标准实施细则.doc

1、1二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审标准实施细则（2018 年版）总 体 说 明 ：一 、原 则 上 本 细 则 所 有 指 标 均 为 必 查 指 标 ，适 用 于 所 有 二 级 公 立 中 医 专 科 医 院 （不 含 中 医 骨 伤 医 院 ，下 同 ），民 营 中 医 专 科 医 院 参 照 执行 。二 、本 细 则 中 将 最 基 本 、最 重 要 ，若 未 达 到 要 求 势 必 影 响 特 色 优 势 、中 医 临 床 疗 效 、医 疗 质 量 与 患 者 安 全 的 指 标 ，列 为 “核 心 指 标 ”（以 标 示 ），具 备 否 决 作 用 。三 、对 于 医 院

2、不 存 在 相 应 情 况 的 个 别 指 标 ，指 标 得 分 在 对 应 部 分 进 行 折 算 。如 医 院 无 毒 性 中 药 饮 片 和 按 麻 醉 药 品 管 理 的 中 药 饮 片 ，则指 标 5.3.4 的 “2 分 ”扣 除 ，第 五 章 “中 药 药 事 管 理 ”部 分 总 分 为 78 分 ，最 后 得 分 再 按 照 80 分 进 行 折 算 。四 、本 细 则 各 指 标 评 分 只 在 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ，扣 完 为 止 ，不 倒 扣 分 。五 、本 细 则 中 2.1 部 分 关 于 人 员 配 备 的 要 求 ，二 级 中 西 医 结 合 专

3、 科 医 院 按 照 二 级 中 西 医 结 合 医 院 的 要 求 进 行 检 查 。六 、本 细 则 所 指 的 专 科 为 医 院 名 称 中 的 专 科 所 包 含 专 业 的 临 床 科 室 ，含 专 科 的 亚 专 科 ，检 查 评 估 专 科 时 涉 及 到 抽 取 科 室 时 ，从 该 专 科的 亚 专 科 中 进 行 抽 取 。七 、本 细 则 所 指 的 临 床 科 室 是 指 专 科 之 外 的 其 他 临 床 科 室 ，检 查 评 估 涉 及 到 抽 取 临 床 科 室 时 ，从 非 医 院 名 称 中 所 含 专 科 的 临 床 科 室 中随 机 抽 取 两 个 科

4、室 。八 、二 级 医 院 只 设 有 党 支 部 的 ，第 三 部 分 党 的 建 设 中 第 一 章 加 强 党 的 领 导 按 照 承 担 的 责 任 进 行 检 查 。第 一 部 分 中 医 药 服 务 功 能 （ 650 分 ）第 一 章 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （30 分 ）评审指标 评审方法 评审细则 分值1.1 医院坚持以中医为主的 1.1.1 医院坚持以中医为主的发展方向，依据医 查阅相关资料，实地考 医院未确定发展战略，不得分；医院 发展战 22院功能与任务，确定医院发展 战略。 查。 略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，扣 1 分。发展方向.明确

5、医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 （5 分） 1.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或 发展规划未体现以中医为主方向，不得分； 规划未落实，每项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分（最少扣 0.5 分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣 1 分。31.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的 倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位。未落实，每发现一处扣 0.5 分。 11.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就

6、医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服 务水平，更好地满足人民群众对 中医药服务的需求。不符合，不得分。11.2.3 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审周期相关资料，并实地考查。医院未制定年度工作计划，或工作 计划中无具体措施，不得分；未提供工作记录、相关会议记录等实施过程的原始资料，扣 1 分。221.2.4 有发展中医重点专(学)科和加强中医药人才培养的具体措施及明确的资金投入。查阅评审周期相关资料，抽查 3 项措施落实情况。无具体措施，每项扣 1 分；无 资金投入，每项扣 1 分；措施未落实

7、，每项 扣 1 分；部分落实，酌情扣分(最少每项扣 0.2 分)。221.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 （10 分）1.2.5 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对 性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对 性措施，不得分；每少一次调研分析，扣 0.5 分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。2231.2.6 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执

8、业医师总数比例、中 药人员占药学人员比例、中药处方占处方总 数的比例，中 药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料，访谈相关人员 2 名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣 1 分；结果未应用，或无改进效果，扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.2 分。221.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励及考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员 3 名。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励及考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分；部分实施，扣

9、0.5 分；人员不知晓 ，每人扣 0.3分。221.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员 3 名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指 标不具体，或未实施，扣 3 分；部分实施，扣 1 分；人员不知晓，每人扣 0.3 分。441.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （8 分）1.3.3 医院实行绩效工资管理，将 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在

10、科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个科室 3 个月绩效分配明细，并访谈相关人员 3名。未实行绩效工资管理，不得分；考核 结果未体现在科室分配方案中，每个科扣 1 分；部分体现，每个科室扣 0.5 分；人 员不知晓，每人扣 0.2 分。221.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （7 分）1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村 卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅评审周期的相关资料。未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的 对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 0.5

11、 分；措施未落实，扣 0.5 分。1241.4.2 承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。查阅评审周期相关资料。未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体，或保障措施未落实，每项扣 0.5 分；缺少有效证据的原始资料，扣 0.5 分。221.4.3 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务 机构中医药业务指导。查阅相关资料，访谈基层部门负责人。无专门部门或专人负责，扣 0.5 分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣 0.5 分。 211.4.4 开展中医适宜技术推广、人 员交流等

12、中医对口支援工作。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 1 分；未开展人员交流工作，扣 1 分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。225第 二 章 队 伍 建 设 （85 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 查阅评审周期内人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。72.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期内人事档案及相关证明材料

13、。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。32.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60% （针灸、推拿或按摩、康复医院中 药专业技术人员占药学专业技术人员的比例50%）。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 52.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合临床科室建设与管理指南的相关要求。不符合要求，每个科室扣 1 分。72.1.6 院级领导中

14、中医药专业技术人员的比例60%。查阅评审周期内人事档案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 22.1 中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。（45 分）2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院 长应经过省级以上组织的中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知 识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不不符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。 462.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门

15、负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。42.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师。查阅评审周期内人事档案及相关培训证明材料。临床科室负责不符合要求，每科扣 1分；科主任不符合临床科室建设与管理指南要求，每科扣 1 分。 42.2.1 制

16、定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划，或医院中 长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，；或效果不显著（如无省级 、区 级名中医，或专（学）科带头人在行 业内影响力不够，或专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每 项扣1 分）。32.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设 的具体措施，并落实。查阅评审周期的工作计划，并抽查 1 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 2

17、分；部分落 实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣 2 分。52.2 制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 （15 分）2.2.3 医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员 2 名。无选拔与激励机制，不得分；无 项目管理、经费管理、日常管理等管理措施， 37扣 2 分；未提供相关会议记录、工作 记录、总结等有效的原始资料，扣 1 分。2.2.4 开展师承教育，制定师承教育 计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 1 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，

18、不得分；未开展师承管理，扣 3 分； 计划或措施未落实，每项扣 2 分；无相关督导检查记录、总结等有效原始 资料等，扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求， 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 名医师考核资料。未定期考核，不得分；无负责部 门，扣3 分；定期考核工作方案未落实，扣 2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣 1 分； 业务水平测评不以中医内容为主，扣 2 分；考核资料不符合，每人扣 1 分。42.3.2 支持本单位符

19、合条件人员参加中医住院医师规范化培训。未支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训，不得分；有政策，执行不到位，每人扣 1 分。32.3.3 开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对 本科常见病、多 发病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未提供培 训原始资料，扣 2 分；考核人员未掌握 诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣 1 分。42.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 个科室人员继续教育达标情况。中医药专

20、业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准 5 个百分点，每个科室扣 0.5 分。42.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 （25 分）2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 3 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；考核比例不达标，每低于 5 个百分点扣 1 分；现场考核不符合要求， 每人扣58100%。 1.5 分；部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣 0.5 分）。2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档

21、案，考 评记录完整。抽查 2 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案，或考 评无中医药内容，每人扣 2 分。 59第 三 章 专 科 建 设 （170 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值3.1.1 应为省级以上中医重点专科。 查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。 53.1.2 至少独立设有 3 个亚专科，其中 2个以上亚专科应设有病房。查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。53.1.3 专科床位总数不低于全院床位总数的 70%。查阅相关资料，实地考查。 专科床位总数70%，每低 3 个百分点扣 2 分。 53.1.4 参照中医医院医疗设备配置标准要求配备

22、中医诊疗设备，诊疗设备满 足临床工作需要。查阅相关资料，实地考查。 未配备中医诊疗设备，不得分；中医 诊疗设备配置未达到要求，每少一种扣 1分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 1 分。33.1.5 中医类别执业医师占执业医师的比例70% 。查阅相关资料。 每低于标准 5 个百分点，扣 2 分。 53.1 专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。 （27 分）3.1.6 有 3 个以上明确的亚专科学术带头人，并在省级以上学术团体任 职。有明确的学术骨干人员，能够满足各 专业方向可持续发展的需要。查阅相关资料，实地考查。 学术带头人不符合要求，扣 2 分；学术带头人

23、社会兼职与从事亚专科专业不符合，每人扣 1 分；学术骨干不能 满足需要，扣 1 分。43.2.1 按照要求制定专科建设发展规划，亚专科定位清晰，并应与医院 发展规划相匹配。查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得分； 亚专科定位不清晰，酌情扣分（最少扣 0.5分）；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣 1 分。33.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（10 分）3.2.2 制定年度重点专科工作计划。 查阅评审周期相关资料。 未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分；工作计划内容不完整，或与发 展

24、规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣 1 分）。2103.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审周期相关资料， 并抽 查 2 项 措 施 的 落 实 情 况 。未制定具体措施，不得分；措施未落 实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分 （最少扣 0.5 分）。23.2.4 确定的优势病种应具有鲜明的中医药特色优势，中医临床疗效突出。查 阅 相 关 资 料 。 未确定优势病种，不得分；确定的 优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个

25、病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。33.3.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思路。医师在诊疗过程中充分应用中医专科诊疗方法及技术。现场考查 3 名门诊医师诊治至少 5 名以上患者的过程。亚专科当日门诊中医类别执业医师不得少于 3 人，每少 1 人扣 1 分、每少 1位患者扣 1 分；医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每个病人扣 2 分；未体 现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣 2 分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑证候诊断，酌情扣分；辨 证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣2 分）；主病或主证未采用中医治疗方法，每个病人扣 1 分；理法方药不一致，每个病人扣 1 分；使用中成药不辨证，每个病人扣 1 分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物 疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣 1 分）；医师在诊疗活动中未充分应用中医专科诊疗方法及技术，每人次扣 2 分。83.3 中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维 ，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。（33 分）3.3.2 中医类别执业医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。抽查中医类别执业医师 3名（三级医师每级各 1 名）常用方剂和常用专科中医未掌握，每人扣 3 分。9