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安全案例分析20160412.ppt

1、2016年 4月 12日维修工程部安全案例分析 AL-02Capital Airlines一、 3月 19日迪拜航空坠机事故二、越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候三、南航大连分公司在韩国跑道侵入事故症候四、探讨:如何进行良好的沟通目录Capital Airlines迪拜航空坠机事故3月 19日,北京时间早上 8点 43,迪拜航空一架波音 737-800型飞机,执行迪拜到俄罗斯南部顿河畔罗斯托夫的 FZ981航班,在第二次进近复飞时坠毁。飞机残骸散落在机场跑道上,机上 55名乘客以及 7名机组人员全部遇难。 据悉,恶劣天气条件下,机组的决策失误或是事故的主要原因。一 事件描述Capital

2、 Airlines迪拜航空坠机事故事发时天气状况为:自 22:30至 00:30,顿河畔罗斯托夫机场附近风力比较大,风向维持在 240-250度,风速 9-12米 /秒,阵风 12-20米 /秒;能见度在 3900米至 8000米之间变化,飞机坠地时段的能见度在 6000米左右。 飞行员没有报告任何不正常的情况,外部的恶劣天气为飞行事故埋下伏笔。二 事发时天气情况Capital Airlines迪拜航空坠机事故18:37( UTC,以下同), FZ981航班从迪拜起飞;19:14, FZ981航班达到巡航高度 FL360;22:16, FZ981航班离开 FL360开始下降;22:23-28,

3、分别来自莫斯科和塔吉克斯坦的一架 A319和另一架 A320飞机在顿河畔罗斯托夫机场 22号跑道着陆;22:39, FZ981航班开始向 22号跑道实施进近;22:42, FZ981航班在高度 1725英尺,距离跑道 6.7公里时终止进近(第一次进近) ;7分钟后, FZ981航班上升高度至 8000英尺并向机场东北方向飞行;22:54-23:20,一架苏霍伊 Super jet100型飞机曾 3次尝试 在顿河畔罗斯托夫机场 22号跑道着陆均不成功,最终选择备降克拉斯诺达尔;23:27-00:28, FZ981航班在机场东南侧航线等待,高度保持 15000英尺;三 事故经过Capital Ai

4、rlines迪拜航空坠机事故00:28-36, FZ981航班脱离等待航线并在距离 22号跑道 18.5公里的位置再次建立航向道;00:40, FZ981航班在高度 1550英尺,距离跑道 5.6公里处再次终止进近;00:41, FZ981航班从高度 3975英尺以很陡的下降率坠地(第二进近失败并坠地) 。三 事故经过飞机的飞行轨迹 模拟的飞机坠毁前轨迹Capital Airlines越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候越捷航空是越南的一家廉价航空公司,也是越南第一家 100%由民营资本成立的廉价航空公司。 IATA代码为 VJ, ICAO代码为 VJC。主运营基地为 河内 内排国际机场

5、和 胡志明市 新山国际机场 。一 越捷航空简介2011年 12月 2日,越捷航空股份公司正式成立,并同时正式开通了越南全国范围内的售票系统。 2011年 12月 25日,越捷航空使用 3架飞机正式开始运营。Capital Airlines越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候3月 19日,越捷航空 VietJet由芽庄飞往成都的 VJ5316航班在成都双流机场执行 ILS盲降进近的过程中,由于机组判断和操作失误,飞机一度以低于最低安全高度的状态飞行了 47秒,险些酿成可控飞行撞地,构成一起运输航空严重事故征候。根据 FDR24的数据显示,在 01:59:43-02:00:07这 24秒内,飞

6、机从 3975ft的海拔高度快速下降到 2225ft(下降率约 4300/min,正常进近下降率应在700ft/min左右)。在距离跑道头约 12公里时,飞机无线电高度仅为 555英尺(正常应不低于 1800ft),险些酿成可控飞行撞地,构成一起运输航空严重事故症候。当班塔台管制员、监控员和主管及时发现异常,指挥机组爬升复飞,避免了更严重的后果,当班管制员获民航局安委会表彰。二 事件经过Capital Airlines越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候二 事件经过Capital Airlines3月 18日南方航空 CZ8444航班 (清州 -大连 )在韩国清州机场侵入跑道,此时大韩航空 KE1958刚降落。大韩航空飞行员急速向左滑行,并轻微偏出跑道,大韩航空机翼和南航机鼻仅距 10米。当时大韩航空和南方航空的飞机上分别乘坐乘客和乘务员 137人、 90人。南航大连分公司在韩国跑道侵入事故症候一 事件描述

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