1、儿科病历书写山西省人民医院儿科卢先锋前 言 疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程。即通过详细深人地询问病史，周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查，然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断，从而建立诊断的过程。小儿病史的采集与记录 详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键。 在儿科临床工作中，由于小儿的特殊性，对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述，或是在体格检查时不能很好的、主动的配合，这就给我们的工作造成了一定的困难，同时也就要求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的询问和体格的检查。小儿病史的采集与记录 儿科病史包括一般项目、主诉、现病
2、史、个人史、过去史和家族史，完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧，主要在于耐心听取和重点提问，注意分辨真伪，切忌暗示诱导，询问时态度和蔼、语言亲切。小儿病史的采集与记录 儿科病史的特点：病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述，一般让家长自己叙述，必要时用一言两语加以提示，使家长的叙述能符合我们需要了解的范围，家长叙述终止时可进行提问，使我们收集到的资料更为全面、准确。 采集病史注意点 .年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。小儿许多疾病有年龄特点，如 1月婴儿的呕吐，首先考虑喂养问题、胃扭转、幽门肥厚性狭窄，而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血。 采集病史注意点 .母妊期情况与小儿出生时、出生后情况：如母妊期不晒太阳或摄食不足，常缺钙，新生儿容易得佝偻病或手足搐搦。有些病与产伤有关，所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断。 采集病史注意点 .体格与智力方面的发育情形：尤其对于考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代谢等疾病时，要予以重视 采集病史注意点 .营养和消化问题：整个小儿时期均需重视，对于婴幼儿更为重要，例如，是否母乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。 采集病史注意点 .急性传染病史：曾患传染病、预防接种、传染病接触史均应加以询问
