1、疑难病例讨论新生儿科刘冬杰病史n 主诉： 窒息复苏后 47分钟n 现病史： 患儿系第 2胎第 1产，胎龄 40+2周，胎膜早破 6小时，经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心慢），剖宫产娩出，出生体重 3500克，羊水过少， 污染，出生时阿氏评分 1分钟评 4分（心率 90-100次 /分，呼吸 1分，肤色 1分，肌张力 1分，喉反射 0分），立即给予清理呼吸道，吸氧， 5分钟阿氏评分 2分（心率 1分，呼吸 1分 ），病史n 患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压给氧，生后 10分钟评 1分（心率 1分），患儿全身皮肤发绀，心音低钝、遥远，无自主呼吸，肌张力低下，继续给予
2、清理呼吸道，自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约 2ml，持续正压通气，胸外按压， 1:10000肾上腺素针 2ml气管内滴入，间隔 3分钟重复1次，共应用 3次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至120-130次 /分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。病史n 既往史：无特殊。n 家族 史： 父 亲 27岁，血型 B型 ； 母亲 24岁，血型 B型。 家属诉其母亲 妊 娠 期体健 ，否认 孕 期用 药 史，既往 人 工流产 1次，具体不详 。否认传 染 病 及 遗 传 病 史。病史n 入院 查 体： T 36.0 P 126次 /分 R气管插
3、管复苏囊给氧下 50次 /分 ,Wt 3500克，精神、反应差，全身皮肤发绀、粪染，无自主呼吸，对光反射迟钝，前囟平软，口周发绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率 126次 /分，律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下可触及约 1.0cm，质软边锐，剑突下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，原始反射未引出 。辅助检查n 血 气分析示： PH6.665， PCO244.2mmHg， PO267mmHg，HCO35.0mmol/l， BE -30mmol/l， SO290%。n 测 血糖 7.8mmol/L。n 测 血压 87/43mmHg，平均动脉压血压 56mmHg。n 给予纠酸治
4、疗， 2小时后复查血气分析： PH7.217，PCO230.1mmHg， PO285mmHg， HCO38.2mmol/l， BE-20mmol/l，SO296%。辅助检查n 血常规：白细胞 34.14 109/L， 红细胞 4.43 1012/L，血红蛋白 150.00 g/L， 血小板 231.00 109/L， 中性细胞比率 39.90 %， 淋巴细胞比率 55.20 %， C反应蛋白 小于 8 mg/L。n 血栓六项：凝血酶原时间 30.30S， PT比值 2.59， PT活动度26.90 %， PT国际标准化比值 2.72， 部分凝血酶原时间60.70S， 凝血酶时间 30.60S，
5、 纤维蛋白原 1.43g/L， D二聚体（比浊法） 106.3ug/ml， 纤维蛋白降解产物 218.7ug/ml。辅助检查n 肾功能：尿 素 5.44mmol/L,肌酐 75umol/L,尿酸 509umol/L。n 肝 功能：丙氨酸氨基转移 酶 37 U/L,天 门冬氨酸氨基转移酶 143U/L,天 冬氨酸氨基转移酶线粒体同工 酶 24 U/L, -谷氨酰基转移 酶 107 U/L,碱 性磷酸 酶 365U/L,总 胆红 素 22.83umol/L, 直接胆红 素 5.33umol/L,间 接胆红 素 17.50umol/L,总 蛋白 67.5g/L, 白蛋 白 38.6g/L,球 蛋 白
6、 28.90g/L,白 蛋白 /球蛋白 1.3。辅助检查n 心肌酶谱： 肌酸激酶 870 U/L, 肌酸激酶同功酶 -MB 68 U/L, 乳酸脱氢酶 1108 U/L, 乳酸脱氢酶同工酶 1 116 U/L, -羟丁酸脱氢酶 903 U/L。n 传染病筛查：乙肝表面抗体 阳性，余均阴性。n 优生四项： 型单纯疱疹病毒 IgG 2.92 COI，余均正常 。辅助检查n 心脏彩超：动脉导管未闭（ 2.0mm）；动脉水平左向右分流。n 腹部彩超 :右肾集合系分 离 。n 胸片 :胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺肺野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平 T3椎体。提示 :新生儿肺炎。
