1、公立医院改革“向何处去”公立医院改革是中国新医改的重点之一。在过去的若干年，公立医院改革总体来说步履维艰，实质性的制度变革尚未展开。同时，很多地方对改革的方向和重点并不清楚，要么以“政府输血” （增加投入）简单应付，要么以非制度变革的措施来充当改革，要么在改革的路径选择上左右摇摆、举棋不定。 “政事不分”的公立医院 公立医院在世界各国都大量存在。在世界范围内，公立医院与政府的关系至少有三种模式：（1）公立医院是政府的预算单位，其运营完全受政府控制；（2）公立医院隶属于政府行政部门，但却拥有日常运营管理（尤其是财务管理）的自主权；（3）公立医院是独立的法人组织，完全独立于政府运作，而政府只是通过
2、参与其理事会的战略管理来施加影响。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一种模式已经淡出，只在某些特殊地区（例如人口稀少的地区）或特殊的医疗服务领域（例如精神病防治等）依然适用。 而在中国，公立医院是所谓“事业单位” ，即组织和制度架构具有高度行政化的特征。所有事业单位均按照行政等级体系的制度架构组织起来。有关任务以政府文件的形式通过行政部门逐级下达。行政化单位体制的最大特色就是政府机构与服务提供者不分，即“政事不分” 。 同企业单位类似，很多事业单位在改革开放以后开始拥有了某种自主性，尤其拥有了一定的财务自主权以及与之相关的物品采购权和处置权。然而，财务自主性的扩大，并不意味着行政协调机制的
3、主导性有所降低。这一“改革” ，与其说是政府行政放权的结果，不如说是政府推卸财务责任的后果。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下，允许包括公立医院在内的事业单位通过提供服务来向服务受益者收费，由此很多事业单位走上了某种“市场化”的道路。 “伪市场化”定价体制的困局 在医疗领域，政府允许公立医院通过提供医疗服务和出售药品来收费，看起来公立医院走上了“市场化”的道路。然而，这种“市场化”是一种“行政型市场化”的状态，因为公立医院的主要收入来源是收费；但其运营的方方面面都受到行政协调机制的左右。 在官方统计上，所有医疗机构的收费被称为“业务收入” 。长期以来，业务收入占公立医院总收入的九成以上；与此
4、对照，政府拨款显得无足轻重。 然而，中国公立医院的“市场化” ，是受到行政化体制严重制约的“市场化” 。关键在于，作为事业单位，公立医院隶属于一个个庞大的行政等级体系，其运营在很大程度上受到行政力量的左右。 诸多政府部门经常参与到公立医院的管理决策之中。具体而言，在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。在财务上，资本投入都必须由所在行政体系中的卫生、财政和发改委等多部门审批。在价格上，上万种医疗服务项目、药品以及上千种医疗耗材和器械的价格，都由物价部门决定。很显然，这是计划经济体制的遗产。 由于定价体制的行政化特性，定价行为往往很难充分体现特定服务或物品的市场价值。行政部门希望众多
5、关涉民生的服务或物品保持低价，以便维持公共服务的“公益性” 。在这种行政力量的影响下，众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型项目（如护理服务收费） ，价格水平偏低。而新出现的服务或物品（例如药品或耗材） ，则有望获得较高的定价。 随着医疗服务中人力成本的提高，公立医院中一般性医疗服务（包括护理服务、药事服务）普遍收不抵支。因此，公立医院只能通过药品出售、或使用高价耗材获得盈余以弥补医疗服务的亏空，造成“以药养医”的格局。其结果就是药费高昂，使患者和医疗保障体系都不堪重负，对病人健康也造成负面影响。 政府转型举棋不定 既然公立医院的现状是行政型市场化，那么其变革之路有两条：其一是再行政化，
6、即推进非市场化，并将涉及到资源配置的各项权力从各个政府部门集中到卫生行政部门手中，使之对公立医院的筹资、支付、运行、评估和奖惩实行全方位、全环节、全天候的管理；其二是去行政化，即推进政府转型，让公立医院成为真正的独立法人，并在全民医疗保险所造就的新型市场环境下，让公立医院自主选择适宜自身情况的竞争策略。 总体来说，国家新医改方案认可了后一种改革思路。这一思路在2010 年由五个部门联合发布的关于公立医院改革试点的指导意见中也有一定体现。但行政化的管理理念，却依然残留。 公立医院改革的走向是关涉到整个医疗服务体系改革能否推进的大问题，也是涉及所谓“政府转型”方向的大问题。这两种改革思路具体体现在
7、五个重要的制度选择上： 首先，卫生行政部门的职能该如何定位？具体而言，卫生行政部门究竟应该是医疗服务全行业的监管者还是某些公立医疗机构的行政主管？第二，公立医院的“理事会+监事会”制度是否应该建立以及如何建立？ 第三，政府对公立医院的财政补贴是否应该成为公立医院的主要收入来源？相应地，政府补贴是否应该增加以及如何增加？ 第四，公立医院的人事制度，是通过走向全员劳动合同制来落实医院的用人自主权，还是强化政府对医院职工的编制管理？ 第五，究竟是推进医保机构与医疗机构的契约化谈判机制，从而推进医保支付医疗服务，还是维持甚至强化政府对公立医院的价格管制？ 在实践中，很多地方政府推出的公立医院改革方案都
8、在上述选择之间摇摆。在上述的五个方面，很多地方往往是在某一两个方面推出少许去行政化的举措，但在另外一些方面又强化了原有的行政化格局。正是在这种情况下，社会各界出现了一种新的声音，即中国新医改需要重构“顶层设计” 。 无论是就新医改的整体方向和路径，还是公立医院改革，核心问题在于政府转型。首先，卫生行政部门与各类医院脱离上下级行政关系，从而成为医疗服务领域全行业的监管者；其次，政府应从财政拨款者到服务购买者，即政府通过全民医疗保险购买医疗服务，通过公共财政购买公共卫生服务；第三，政府应从市场参与者到资源配置者，即政府在市场机制难以发挥作用的地区（例如山区、海岛、偏远地区、经济发展水平较低的农村地区等）和领域（例如传染病、罕见病、精神病、职业病防治等） ，仍将扮演弥补市场不足、矫正市场失灵的角色。 市场可以干好的就应该让市场发挥作用，社会可以干好的就应该让社会发挥作用，这已经成为政府转型的共识性原则。唯有将这一共识不折不扣地在新医改中落实，公立医院的改革才能走上坦途。
