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主要内容1.医疗护理文件概述2.医疗护理文件的记录与管理 3.特别护理记录单 4.病室报告教学目标掌握 医疗护理记录的原则 特别护理记录单的记录内容、方法 病室报告的记录内容及要求了解 医疗护理文件记录的意义、管理 病历的排列顺序医疗护理文件 (medical and nursing record) 记录患者在住院期间疾病的诊断、治疗、护理、发展、转归过程、各项医疗措施的执行以及护理措施的落实情况、病区护理工作概况等。 病历（Medical /Health record）是指医务人员问诊、检查、诊断、治疗、护理病人过程中用文字、图表、影像、多媒体等进行的完整、客观的医疗记录。 病案 病历收回到病案科后进行索引、编号、整理、 装订成册，遂可称为病案。 护理文件（Nursing record） 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。门诊病历： 门诊病历首页、医疗记录、检查记录、知情同意书住院病历： 住院病历首页、医疗记录、检查记录、护理记录、知情同意书l 入院/住院患者评估表 入院患者健康教育计划 检查报告单 住院证 知情同意书 医疗记录 护理记录服 药 本治 疗
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