病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。 现代病历分为二大类：1.1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式；纸病历，即目前各家医院采用的形式；2. 2. 无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历 (computer patient record, (computer patient record, CPR) CPR)，我国正在试点。该病历是，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。律保护问题有待解决。 病历书写基本要求方面11、原则：、原则： 客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整22、文字：、文字：文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表述述准准确确，语语句句通通顺顺，标点正确。标点正确。使使用用中中文文和和医医学学术术语语。通通用用的的外外文文缩缩写写
