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病历资料与护理病历书写产一科 常琳霞护理资料的定义及内容护理文书书写的重要性护理文书书写基本规范护理病历中常见问题目录一二三四10/19/2022 2一、护理资料的定义、分类、目的及内容10/19/2022 31.1 病历资料的定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。10/19/2022 41.2 病历资料的分类 客观病历资料：客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。 主观病历资料：记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。10/19/2022 51.3 病历资料采集的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。 建立病人健康状况的基本资料。 为护理科研积累资料。10/19/2022 61.4 病历资料内容1. 一般资料：内容包括病人的姓名、
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