1、欢迎各位护理专家莅临正骨科指导工作,左跟骨粉碎性骨折护理查房,正骨科,查房时间:2017-9-21 查房地点:正骨科医生办公室查房形式:中医护理业务查房 查房内容:骨断筋伤 查房题目:左跟骨粉碎性骨折 中医护理(骨断筋伤 气滞血瘀)主持人:韩彦报告人:柯娟,目 录,1,4,3,2,疾病介绍,病例介绍,健康教育,护理诊断、评价、措施,疾病介绍,1,跟骨骨折,跟骨骨折是跟骨因外因引起的骨骼连续性、完整性中段。本病成年人较多发生,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤。,临床表现:1.外伤后足跟疼痛,不能站立、行走 2.局部肿胀、压痛、畸形或摸到骨擦音,病因,1.跟骨结节纵
2、行骨折:多为高处跌下时,足跟外翻位结节底部着地,结节的内侧隆起部受剪切外力所致。2.跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折:为跟腱撕脱骨折的一种。3.跟骨载距突骨折:为足内翻位时,载距突受到距骨内下方冲击而引起,极少见。4.跟骨前端骨折:较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。5.接近跟距关节的骨折:为跟骨体的骨折,损伤机制亦为高处跌下跟骨着地,或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起,X线平片(包括正、侧位及跟骨轴线位片)一般即可明确诊断,诊断困难者可行CT扫描或MRI检查,尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。本病的辅助检查方法主要是影像学检查。,检查及诊断,治疗,1.非手术治疗,(1)小
3、腿石膏托固定46周后拆除,用弹力绷带包扎并做 功能锻炼(有移位的骨折)(2)手法复位后再用石膏托固定46周(无移位的骨折)(3)功能疗法。(老年人),2.手术治疗,骨圆针撬拨复位及固定;切开复位加压螺丝钉内固定;切开复位和骨移植术;关节融合术;跟骨截骨术。,治疗,3.康复治疗 无论手术与否,石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合,更应积极锻炼踝关节及足部功能,包括器械的应用。,病例介绍,2,一、一般资料,姓名:胡明铎 性别:男年龄:73岁 民族:汉族婚姻:已婚 体重:卧床住院号:413126 职业:退休出生地:湖北襄阳 入院时间:2017年08月22日 出院
4、时间:在院,二、现病史,患者因“摔伤致左足(L)跟部疼痛、肿胀、活动不利一天”入院。患者及家属述昨晚8时许从高约1米半处摔下,左足跟着地,当即致左足跟剧烈疼痛,不能站立,继之肿胀;无原发昏迷史,无恶心、呕吐;在当地医院拍片示左足跟骨粉碎性骨折,现来我院就诊,门诊查体阅片后以该诊断收入院。现在症:左足跟肿痛,纳可,二便调。,三、既往史,既往体健,否认高血压、心脏病及糖尿病史,否认手术、外伤、输血史,否认肝炎、结核等传染病史。 入院检查:体温:36.6 脉搏:69 次/分 呼吸:18 次/分 血压:126 /76 mmHg 舌脉:舌质淡红, 舌苔薄白, 脉弦。 入院诊断:中医:骨折筋伤 气滞血瘀
5、西医:左(L)跟骨粉碎性骨折,专科检查:左(L)足肿胀剧烈,左跟骨压痛,可及骨擦音及骨擦感,左足跟部内侧青紫肿胀,可见张力性水泡,左足活动受限,趾端感觉、运动、血循可。辅助检查:本院门诊CT线拍片示:左跟骨骨折。,四、相关检查,五、辨证依据,患者不慎受伤,由外及内,致局部气血、筋骨俱伤。气伤痛,形伤肿,故见局部肿胀,疼痛;骨为干,筋主节,筋伤则筋失其约束和牵拉作用,故见活动不利。故本证为气滞血瘀证。,六、诊疗计划,1、骨科常规护理,二级护理,清淡饮食;2、完善相关检查:血、尿、粪常规、凝血四项、D二聚体、肝肾功能、心电图及胸片等;3、伤肢抬高制动,指导功能锻炼,注意观察伤肢远端血循、感觉、活动
6、情况;4、予中药贴敷、射频电疗理疗对症治疗;5、完善检查后,择期手术治疗;6、健康教育。,七、病情进展与诊疗经过,8.24辅助检查 1、红细胞 3.66 4.095.74 1012/L 血红蛋白 118 120171 g/L 红细胞压积 36.0 38.050.8 % 。 指导: 嘱其加强营养。 2、 葡萄糖 7.58 3.896.11 mmol/L 。 指导: 行OGTT试验排除糖尿病。 3、D二聚体 1940.00 0.00500.00 ug/L 。 指导: 行低分子肝素皮下注射,预防 下肢血栓形成。,七、病情进展与诊疗经过,8.25辅助检查 半小时血糖11.69mmol/L,一小时血糖1
7、0.36mmol/L,其余值均正常。 指示: OGTT轻度异常,排除糖尿病,嘱其低糖饮食。 8.27查房 见左跟骨内侧张力性水泡。 指示: 予以行水泡抽吸换药处理。9.6患者行保守治疗效果不佳,故需要行手术治疗。 患者及家属同意手术治疗。 术前安建原主任医师探视病人未见明显手术禁忌症。,术前彩超示:1.左侧胫前静脉中下段混合性回声血栓可能2.右侧大腿内侧股静脉低回声不完全血栓可能3.双下肢动脉硬化斑块形成4.建议动态观察,必要时复查。手术取消,请血管外科会诊。会诊后建议告病重,行抗凝、溶栓、祛聚治疗,复查凝血功能、D-二聚体,建议完善静脉造影或CTV,告病重,建议术前行下腔静脉滤器植入加置管溶
8、栓治疗。,9.7遵医嘱右旋糖酐40注射液静滴,低分子肝素钙一支,一天两次,预防血栓。9.8遵医嘱予地奥司明片口服。9.11再次行床边B超,提示双下肢静脉血流未见异常。9.12完善术前准备,拟于13日在硬膜外麻醉下行左跟骨切开复位内固定术.,深静脉血栓,深静脉血栓形成(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病。在临床上,只有10%17%的DVT患者有明显症状。包括下肢肿胀、局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞,死亡率高达9%50%,绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。,病 因,临床表现,疼痛 最早出现的症状。多为胀痛、疼痛性痉挛
9、、紧张感,卧床或抬高患肢可缓解。 肿胀 是最主要或惟一的症状。 浅静脉曲张或皮温皮色变化 皮肤多呈紫红色,皮温升高 全身反应 体温升高脉搏增快,白细胞计数升高,肺栓塞 常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。血栓后综合征 主要表现为肢体沉重不适,肿胀, 久站或活动后加重。可伴有跛行、静脉曲张、色素沉着、瘙痒、湿疹皮炎等。,易发部位,经常从事站立工作者,小腿静脉受伤者,妊娠妇女,深静脉血栓形成者,老年人及先天性静脉壁弱者,盆腔肿瘤患者,易患人群,检查及诊断,常见辅助检查有:(1)彩色多普勒超声探查 可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓;(2)加压成像 可疑患者推荐使用;(3)CT;(4)血浆D 二聚体
10、测定 大于500ug/L;(5)静脉造影 是诊断DV的“金标准”,可显示静脉 堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊断敏感性和特异性均接近100%。,深静脉血栓的治疗,1.卧床休息2.抗凝治疗3.溶栓治疗4.抬高肢体或局部热敷5.介入治疗,肺栓塞(最严重的并发症),致死率达70%,应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、 窒息感咳嗽咯血,一旦出现上述情况,应立即通知医生。 1.止痛疼痛是最痛苦的症状,遵医嘱适当应用止痛药。 2.禁烟绝对禁烟,消除烟碱对血管的收缩作用。 3.保护患肢避免潮湿寒冷等因素,保持被褥清洁、平整、 干燥。 4.患肢锻炼患者取平卧位,抬高患肢约45,保持 2
11、3分钟,然后将患肢沿床边下垂35分钟,在放平患 肢23分钟,同时进行踝部和足趾的活动,每日锻炼数次, 每次56回,以便更好的恢复。,3,护理诊断、措施、评价,术前护理,1、密切观察伤患神志、生命体征、有无腹胀、腹痛、尿量 情况及患肢末端的血运,去除休克诱因2、患肢护理:除简单的外固定外,开放性伤口应清创并加压包扎止血处理。密切观察患肢血循 。3、全面了解患者病史及全身情况,配合医生完善术前准备,备血等。4、心理护理:此类患者伤前多是身体状况良好,伤后患者情绪变化大,易烦躁、焦虑不安。医护人员应耐心开导鼓励患者调整好心态。告诉病人可能的预后情况,以减轻患者的心理负担,树立战胜疾病的信心。,护理诊
12、断、措施、评价(术前),诊断,措施,评价,知识缺乏缺乏疾病及手术的相关知识。,1.向患者解释骨折及血栓的病因及临床表现。2.告知患者手术前后的配合方法,做好深静脉血栓的宣教及功能锻炼指导。,患者及家属基本了解病情,并积极配合。,护理诊断、措施、评价(术前),诊断,措施,评价,静脉血栓形成与长期卧床,骨折损伤有关,1.急性期嘱患者卧床休息,并抬高患肢1530;2.严禁按摩,推拿患肢,保持大便通畅,避免用力大便;3.避免碰撞患肢,翻身动作不宜过大;4.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食,忌食辛干肥厚之品。5.遵医嘱使用防血栓药物,患者血栓得到有效控制,护理诊断、措施、评价(术前),诊断,措施,评价,自
13、理能力缺陷与骨折后需卧床,肢体活动受限有关,1、多巡视病房,观察病情及协助解决生活所需,教会一些生活自理技巧。2、协助完成床上擦洗,大小便等,常用物品及呼叫器放置在患者伸手可取处。3、配备吊环,指导鼓励患者做力所能及的自理活动。,患者日常生活所需得到满足,可以做力所能及的事,护理诊断、措施、评价(术前),诊断,措施,评价,焦虑与肿胀消退及血栓形成有关。,1.向患者解释相关疾病知识。2.指导患者正确的功能锻炼。3.寻求支持系统,嘱患者家属多陪伴,并给予心理安慰。4.讲解成功案例,以增强患者的安全感、信任感及治疗信心。,患者焦虑情绪逐渐缓解,护理诊断、措施、评价(术前),诊断,措施,评价,有出血的
14、危险与使用溶栓治疗有关。,1.遵医嘱使用增加血容量药物。2.密切观测生命体征变化。3.观察患者面色,口唇,甲床颜色。,患者未发生出血。,术日护理,送手术:1.术前遵医嘱导尿。2.测量生命体征、更换手术衣,检查腕带,确认患者已禁食水。3.主动向病人介绍手术室护士,告知病人不要紧张,消除恐惧心理。4.与手术室护士床边交接病人管道及术中所需药品。,术日护理,接手术:1.备麻醉床,将患者备好的床垫铺与床中央。2.遵医嘱心电监护及氧气吸入。3.与手术室护士床边交接病人及药品。4.观察测量患者生命体征及血糖。5.观察伤口敷料有无渗血,渗液等情况。6.告知家属注意管道护理,翻身拍背。,术后护理,一般护理:术
15、后抬高患肢促进静脉回流。多食易消化,富含维生素、钙质和蛋白质饮食,清淡饮食、多饮水,多食粗纤维,保持大便通畅。1、 密切观察生命征及患肢末端的血运,警惕休克发生,予心电监护及氧气吸入,观察患肢末梢血运,包括颜色、温度、感觉、运动、动脉搏动情况。2、疼痛护理:遵医嘱予止痛剂。3、并发症的预防:保持床单整洁、干燥,做好生活护理,预防压疮。,术后护理,4、功能锻炼:()早期的功能锻炼有利于伤口的愈合及功能的恢复,主要以肌肉收缩锻炼为主。可促进血液循环,防止深静脉血栓形成,并减轻肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节周围黏连等发生。()术后第3天起,指导患者做股四头肌收缩运动,臀部肌肉收缩练习,踝关节背伸跖屈伸
16、运动;术后第5天在床上练习膝、踝关节屈伸活动。,护理诊断、措施、评价(术后),诊断,措施,评价,疼痛与手术切口有关,1.发生疼痛时及时向医生护士反映。2.遵医嘱适当应用止痛药。3.指导患者减轻疼痛的方法:深呼吸;取舒适体位;保持情绪稳定;转移注意力;保持病室环境舒适安静,耐心听取缓和倾诉,给予适当的安慰,减轻心理负担,提高痛阈等。,患者主诉疼痛缓解,护理诊断、措施、评价(术后),诊断,措施,评价,有感染的危险与留置尿管,长期卧床有关。,1.严格无菌操作,做好各种管道的护理;2.监测体温,每四小时一次,体温升高及时处理;3.遵医嘱使用抗生素,密切观察用药疗效;4.加强基础护理;5.遵医嘱定时进行
17、抽血化验检查;6.室内通风保暖,预防感冒。,患者未发生继发感染,护理诊断、措施、评价(术后),诊断,措施,评价,活动无耐力与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关。,1.及时补液及血液制品;2.指导患者正确功能锻炼;3.加强营养。,遵医嘱患者适当下床活动。,4,健康教育,健康指导,1.戒烟酒,浓茶。2.注意适当休息 避免重体力劳动和剧烈运动。3.继续给予营养丰富、清淡、易消化、含钙丰富的饮食,多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾,所含蛋白质和钙易于吸收,是骨折患者最好的饮食。4.及时就诊,若突然发现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等,应警惕下肢静脉血栓形成的可能,及时就诊。,饮食指导,早期(1-2周):受伤部位
18、瘀血肿胀,经络不通,气 血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主。中医认为,“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生。可见,消肿散瘀为骨折愈合之首要。,早期饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,忌食酸辣、燥热、油腻,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。,饮食指导,中期(2-4周):瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、 动物肝脏之类,以补给更多的维生素a、d,钙及蛋白质。,饮食指导,后期(5周以后)受伤5周以后,跟骨骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期。治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。,护理难点讨论,1.深静脉血栓形成后的护理要点2.术后血栓的预防,谢谢,敬请指正,
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