1、特种设备安装改造维修许可申请书（填写样本）申请单位： 有限公司（加盖公章） 设备种类：（填写相应设备种类，如锅炉/压力容器等）施工类别： 安装 申请日期： 年月日 申请类别： 首次/第次复审/增项 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称 有限公司（加盖公章）所 在 国 中国 所 在 省 四川省所在市(地) 市（州） 所在区(县) XXX 区（县）单位地址 市（州）区（县）路号组织机构代码 XXXXXXXX-X 法定代表人 所在地区代码 邮政编码 610000电 话 -传 真 -电子邮箱互联网网址所属行业 经济类型 有限责任（公司）批准成立机关 工商管理局营业执照登记机构 工商管理局
2、营业执照注册号成立日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 开始工作日期 XXXX 年 XX 月 XX 日固定资产（万元） 万元 注册资金（万元） 万元管理者代表 管理者代表职位 质量保证负责人 总 人 数 人取得相关认证认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码 法定代表人代理负责人 传 真电子邮箱电 话申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打；持证产品在“原有许可”栏内打）类别（类型） 级别品种（型式） 参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备） 原有许可 新申请 许可 备注（填写相应设备类型，如锅炉、压力容器等）（填写设备对应级别，如 1
3、级、A 级等）（填写对应品种，没有则不填）（填写相应参数，PN、 DN等，不限则不填）（填写限制范围及典型设备，不限或没有则不填） 申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人：（必须手写并加盖申请单位公章） 职务：总经理 日期：xxxx 年 xx 月 xx 日单位主管部门意见1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时
4、，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人： 日期：xxxx 年 xx 月 xx 日受理机关意见（此栏不填）负责人： 日期：（专用章）受理编号：近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台） 产值（万元）（换证单位填写许可周期内施工数量）近几年施工典型设备情况（不含压力管道） 工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数） 名称数量(台) 使用单位 监检单位（换证单位填写许可周期内施工典型设备情况）近几年施工典型压力管道情况参数工程项目 竣工日期 类别级别压力（MPa）温度（）介质直径（mm）主要材质数量（公里） 使用单位 监检单位（换证单位填写许可周期内典型压力管道情况）
