住 院 病 历书 写 规 范TAIHE 1965 HOSPITAL医务处：张 毅病历的档案作用1、医务人员诊疗活动的工作记录2、患者疾病转归的档案3、直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平4、为医院管理提供宝贵信息5、为医教研提供基础资料病历的证据作用1、病情发展的原始记录;2、医疗事故技术鉴定的重要证据;3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证据;4、医疗费用支付及赔偿的重要依据;5、提出疾病诊断书和病情证明的重要依据;病历质量问题1、病历失实（1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突；（2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正；（3）事故发生后补记或加记；病历质量问题2、病历记录不完整（1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录；（2）诊断填写不准确，不严密或遗漏；（3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入；病历质量问题（4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾；（5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范等；（6）病历书写人签
