1、中小型長期照護單位病歷管理制度的建立行政院衛生署桃園療養院藍百川100年 04月 22日大綱壹 、 病歷的定義及其範圍貳、醫療機構保管病歷之義務叁、病歷保密相關法規及規範肆、病歷管理作業的規劃及範圍伍、病歷檔案相關管理作業病歷的定義及其範圍 病歷 (Medical record)在 醫療機構從事醫療工作之人，於執行醫療業務時，對病人實施醫療過程中，所為各項診療、診斷及治療照護等所製作有關於醫療事項之紀錄，總稱之為醫療業務文書。(林四海， 2001) 法規定義就病歷概念內容而言，可區分為狹義與廣義。病歷的定義及其範圍 狹義定義 醫療法第 67條：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病
2、歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 醫師法第 12條：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 廣義定義： 包括所有醫療機構之專業服務人員對病人狀況所登載的文字、符號、圖片、甚至是聲音、影像等。病歷的定義及其範圍病歷相關法規 醫
3、療法 (第二十六條、六十七條、六十八條、六十九條、七十條、七十一條、七十二條、七十四條、七十六條 ) 及醫療法施行細則 醫師法及各類醫事人員法 個人資料保護法 (原為電腦處理個人資料保護法 ) 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 (94.11.24公布，98.08.11修正 ) 刑法、民法、民事訴訟法 等等 衛生署病歷相關解釋函文醫療機構保管病歷之義務醫療法第 70條規定： 醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存 七 年。但 未成年者之病歷，至少應保存至其 成年後七年 。人體試驗 之病歷，應 永久保存 。醫療機構保管病歷之義務 醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存。無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷；其餘病歷應 繼續保存六個月 以上，始得銷燬。 醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。 醫療機構具有正當理由無法保存病歷時，由 地方主管機關 保存。醫療機構保管病歷之義務不活動病歷通常包括：1.久未看診病歷。2.超厚分割病歷。3.死亡病歷。其保存規定比照活動病歷，適用醫療法第70條規定。醫療機構保管病歷之義務醫療機構將病歷室置於地下室，除應符合建築物使用用途規定之外，並應裝置必要之防潮、防水設施 (如緊急發電機、抽水機、消防設施等 ) ，定期進行保養維修與緊急狀況處置演習，以確保該設備隨時處於堪用狀態。
