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降低给药错误风险持续质量改进 儿科 P(确定活动计划）o 降低住院病人给药错误率o 时间2013 、7 、1 12 、31P(分析现状)o 一、2013 年1- 月住院病人给药错误发生率统计如下P(分析现状)o 一、2013 年1- 月住院病人给药错误发生率统计如下时间 输液、注射错误错发口服药漏发口服药延发口服药给药错误总例数给药错误发生率1月月3 1 3 17 24 1.2%注：给药错误发生率为1-6 月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（211636 ）100%确定目标制定目标的依据o 患者需求o 相关文献o 现状调查结果制定目标的依据制定目标的依据o 政策要求原 因 分 析解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析 用 药 错 误 管理因素薄 弱 环 节 督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低 年 资 护 士 缺 乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实 习 护 士 独立进行操作护理人力不足未 严 格 执 行查对制度警示教育不够未 严 格 执 行 身份识别制度要因确认1 、认知因素o 低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。o 责任
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