1、口腔颌面外科病史记录口腔医学系l 病史记录：又称病历、 病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况l思考： “ 病历 ” 与 “ 病例 ” 的区别？口腔颌面外科病史记录通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析，整理形成记录 病历书写口腔颌面外科病史记录病历的作用医疗质量和学术水平的反映医疗、教学、科研和预防工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据医疗纠纷及诉讼的重要依据2009年 12月 26日第 11届全国人大常委会第 12次会议通过 侵权责任法 ，内容包括： 12章 92条第七章 医疗损害责任 11条第 58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医
2、疗机构有过错：p（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定p（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料p（三）伪造、篡改或者销毁 病历资料 。病历书写要求内容要真实格式要规范描述用词精炼恰当书写要全面l 使用蓝黑、碳素墨水书写l 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制 记录l 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹l 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 7基本要求 一、门诊病史l 简明扼要，重点突出l 一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间l 重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况l 包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名 一、门诊病史（一）初诊记录1.主诉：l 简单记述患者就诊时诉说的主要症状； 患病部位、主要症状、发病时间例： 1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余u避免使用专业术语u避免诊断名称和化验结果代替症状u不超过 20个字
