归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审PDCA参考模版.doc

1、浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进( 等级医院 PDCA 参考模版 )发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、 e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查发现问题 整改无问题归档诊断不规范人员质控员工作忙整改意见得不到落实无 积 极 性科主任管理意识不强 工作忙部 分 科 主 任 管 理 经 验 不足书写医师基础知识不扎实他 科 疾 病 难 以 诊 断部分人员责任心不强 书写规范不熟悉不熟悉 ICD 编码 自我保护意识不强 工作忙环境其他他人影响嘈杂信息系统故障多办 公

2、 地 点 拥 挤人员少职能部门监管不到位工 作 量 大存在他科治疗培训少PDCA制定改进计划（Plan）1、收集 2011 年 1 月 1 日2011 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。1 月份 2 月份 3 月份 4 月份 合计抽查归档病历数 307 239 312 295 1153每周期平均次数累计百分比缺补充诊断 3 2 9 16 30 7.5 37.0%诊断名称不规范 1 5 13 9 28 7.0 71.6%缺修正诊断 1 0 1 4 6 1.5 79.0%诊断依据不足 0 6 0 0 6 1.5 86.4%主诉与主诊断不符 2 1 0 2 5 1.25 9

3、2.6%诊断符合情况错填 1 0 2 0 3 0.75 97.5%不规范内容诊断顺序不规范 0 3 0 0 3 0.75 100%合计 8 17 25 31 81 20.252、改善诊断规范书写要因及对策分析问题原因分析 对策方案 分数 采纳 负责人 对策编号加强“三基三 严” 培训 52 F 1基础知识不扎实鼓励在职继续教育 46 对 2010 版病历书写基本规范不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核73 X 2要求科室尽量安排休息 40 工作繁忙增加人员 27 加强责任心的宣传教育 46 不能胜任者调至档案室 45 书写者责任心不强加大奖惩制度 39 自我保护意识淡薄 加强法律教育 4

4、6 增加待遇 35 科室质控员积极性不足 取得科主任支持 47 建立科主任是质量管理第一责任人制度45 科主任培训 35 科主任管理意识不强科主任到上级医院轮训 26 建立制度 为何诊断书写不规范职能部门监管不力 加强运行病历的监控 52 D 3电子病历实施 60 D 4加大处罚力度 30 办公室条件差 改善办公条件 23 信息故障多 信息科加强信息维护 46 注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。 评价方式：优 5 分，可 3 分，差 1 分，共：5 人，总分 75 分。以 80/20 定律，并考虑能使每个要因均有可 执行对策，决定以 50 分以上为实行对策，

5、针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范 20.25 例目标值：10.125 例改善幅度 50目标值现况值改善值 现况值（现况值圈能力） 20.25（20.2550）10.125 例改善前柏拉图7.571.5 1.5 1.250.75 0.7537.00%71.60% 79.00%86.40% 92.60%97.50% 100%012345678缺 补充 诊断诊 断名 称不 规范缺 修正 诊断诊 断依 据不 足主 诉与 主诊 断不 符诊 断符 合情 况错 填诊 断顺 序不 规范0.00%20.00%40.00%60.00%80.

6、00%100.00%120.00%每 周 期 平 均 次 数累 计 百 分 比实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并 进行书面反馈，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先

7、进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果(Check)：5 月份 6 月份 7 月份 合计抽查归档病历数 283 225 188 696每周期平均次数累计百分比%诊断名称不规范 2 4 3 9 3.0 47.7%缺补充诊断 1 2 3 6 2.0 68.2%诊断依据不足 1 0 2 3 2.0 95.5%主诉与主诊断不符 1 0 0 1 0.33 100%缺修正诊断 0 0 0 0 0 100%诊断符合情况错填 0 0 0 0 0 100%不规范内容诊断顺序不规范 0 0 0 0 0 100%合计 5 6 8 19 7.33监测指标及结果2 20.330 0 03

8、47.70%68.20%95.50%100% 100% 100% 100%00.511.522.533.5诊 断名 称不 规范缺 补充 诊断诊 断依 据不 足主 诉与 主诊 断不 符缺 修正 诊断诊 断符 合情 况错 填诊 断顺 序不 规范0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%每 周 期 平 均 次 数累 计 百 分 比1.257.51.570.75 1.5 0.750.33 0 03020012345678主 诉与 主诊 断不 符缺 补充 诊断缺 修正 诊断诊 断名 称不 规范诊 断符 合情 况错 填诊 断依 据不 足诊 断顺 序不 规范 改 善 前数 量改 善 后数 量计划的实施并持续改进(Act) ：效果确认目标达标率(改善后 -改善前)/( 目标值-改善前)100=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）100%=13.92/10.125100%=137.5%继续改善对策：（时间 2011 年 8 月 1 日-12 月 31 日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“ 三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。医务科二一一年八月一日