1、手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。3、手卫生正确率及依从性调查。4、医务人员手采样细菌培养。5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。2、部分医务人员对“六步洗手法”掌
2、握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（ 5cfu/cm2)。三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法” ，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地
3、以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。五、效果评价手卫生落实差依从性 正确性知晓率医务人员习惯差科室督导不到位其 他科室培训不到位手卫生设施不到位科室培训不到位医务人员责任心不强科室督导不到位科室管理松懈人员掌握不到位科室督导不到位
4、科室培训不到位认知度差未分类培训工作量大通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。1、2014 年手卫生正确率统计：一季度：抽查 28 人，5 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 82.14%；二季度：抽查 24 人，4 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 83.33%；三季度：抽查 22 人，2 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 90.91%；四季度：抽查 39 人，1 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 97.44%。全 年：抽查 113 人，12 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 89.38%。70.%58.0%9510.
5、%1234图 表 标 题洗 手 正 确 率2、2014 年手卫生依从性统计：一季度：抽查 25 人，1 人洗手依从性较差，洗手依从率为 96%；二季度：抽查 28 人，1 人洗手依从性较差，洗手依从率为 96.43%；三季度：抽查 28 人，1 人洗手依从性较差，洗手依从率为 96.43%；四季度：抽查 28 人，2 人洗手依从性较差，洗手依从率为 92.86%；全 年：抽查 109 人，5 人洗手依从性较差，洗手依从率为 95.41%。50%670%890%1一 季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度3、2014 年手卫生采样结果统计：一季度：抽查 26 份，1 份样本有细菌生长，其中，
6、0 份菌落数超标；二季度：抽查 26 份，9 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；三季度：抽查 24 份，6 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；四季度：抽查 24 份，7 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；全 年：抽查 100 份，23 份样本有细菌生长，其中，12 份菌落数超标。时间 一季度 二季度 三季度 四季度 全年样本数 26 26 24 24 100无细菌生长% 96.15 65.38 75 70.83 77菌落未超标% 100 84.62 83.33 83.33 880240680120一 季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度手 采 样 细 菌 培 养 无 细 菌 生 长 %菌 落 未 超 标较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患者安全的目的。感染管理科
