重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本.doc

1、1重症医学科医疗质量管理与持续改进科室 _重症医学科_记录年度 _2012 年_2科室质控小组名单科室质控小组职责1. 科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员 5 人组成；科主任是科室质量第一责任人：2. 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3. 在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医 疗文书书写质量；4. 做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。姓 名 职 称 职 务组 长 副主任医

2、师 主任副组长 副主任护师 护士长副主任医师 副主任组 员 主治医师 无主治医师 无3科室质控小组工作制度1. 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月 质控；2. 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3. 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4. 对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出

3、整改措施并落实。4XXXX 医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、 设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比0.8:1，ICU 床位使用率 75%的质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改 进

4、并备案。二、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。进一步完善科室各项规章制度， （制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。三、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU 总住院应具有主治医师资格。5（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。（1）制订重

5、症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分” 评价制度。进一步完善“ 危重程度评分”的记载。五、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。（1） 严格执行医院感染管理办法， 发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。（2） 严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3） 组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，执

6、行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA 消毒隔离措施和步骤打印并上墙。（4） 对呼吸机相关性肺炎、血管内 导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。六、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及 时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（1） 加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院 246小时值班制，床旁交接班制，三级查房制， 岗位责任制及病历书写规范。（2） 加强运行病历监控与管理，科室 质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。（3） 定期举行疑

7、难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。重症医学科质量与安全管理措施7为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：1、严格依法从医，杜 绝无证行医。2、从医院全局出发， 积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照医疗事故处 理条例及中华人民共和国执业医师法要求书写。7、加强疑难、危重病人的管理与治疗

8、。8、落实、强化三级医师查房制度。9、加强用药合理性与安全性的管理。10、加强护理质量的管理。11、加强医院感染的管理12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。13、加强危机管理， 强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、 应变能力；制定了重大突发事件应急预案14、加强服务意识，提高患者的满意度。重症医学科医疗质量管理与持续改进方案8（一）质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“ 医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进；2、每月召开 1 次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，

9、有记录；3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“ 住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有 计划，有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。（二）医疗规范1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南” 及“医疗护理操作常规” ，能熟练运用“诊疗指南 ”和“操作常规”指导临 床工作。制定患者收入、转出 ICU 的标准、原则及流

10、程，确保患者得到 连贯的、标准和规范的医疗服务；2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品9的督查记录及处理措施；4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对 MRSA、MRSE、ESBL 及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。（三）医疗安全1、医

11、护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“ 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医 疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医 务科；5

12、、建立“新技术新业务准入管理制度”及“ 新开展有创操作报批制度” ；106、履行各项告知程序，落实诊断、治 疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。（四）病种质量控制1、有医务科对 ICU 的质量监控制度，有记录 。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“ 危重程度 评分”制度并得到落实，有实施纪录；3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方

13、案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI ，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“ 用药指南”或规范为基础，医师、 护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据