2018麻醉文书规范书写督导检查记录.doc

1、职能部门监管记录表职能部门： 督导科室：督查内容 1.一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查反馈存在问题1.麻醉文书书写字迹潦草。 2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。 3 麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。 4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位 5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符 6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去

2、术后访视。 整改措施1.麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。 2.麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。 3.麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的

3、麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。 4.麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。 5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。 术后访视单：术后 24 小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单 督查人员签字： 科室负责人签字：督查时间

4、： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 医务科：年 月 日 年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门： 督导科室：督查内容 1.一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情

5、况及处理是否记录存在问题督查反馈整改措施麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过

6、程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。 麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。 术后访视单：术后 24 小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。 就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍，有时还请另外的同事再检查

7、一遍，第二天术后访视又检查一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。督查人员签字： 科室负责人签字：督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收：年 月 日医务科：年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门： 督导科室：督查内容 1.一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查反馈存在问题1.缺项。有些医师为了省事情，责任

8、心不强。在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记录。只有这样，才能使手术护理记录具有完整性和科学性。 2.记录内容的不一致。如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬如对患者手术记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如 LG 患者的记录，麻醉记录为09 11 出室，而护理记录为 09 21 出室。 3.书写质量认识不够。常发现有些记

9、录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。4.缺乏监督制约机制。监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。 原因分析护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。在手术护理记录单中出现

10、缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。 护理人员与手术医师的沟通不到位。手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作

11、。 护理人员的责任心和执行力不够。责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。许多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查以后，通过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的。 整改措施（一）严格要求医护人员职责

12、1.手术室护士长的职责。要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和总结。根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，确保护理安全，手术记录的客观和真实记录。负责手术所需的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵重器械的管理和记录情况。组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医护人员的手术护理记录工作进行考试、考核，提高业务水平。 2.手术室护理技术人员职

13、责。在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，严格执行手术室护理工作计划，参与护理管理，高度重视手术护理记录工作。严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。熟悉各专科的手术配合和各种仪器、设备的使用，密切配合医生完成手术，做好手术过程中所需物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。参加手术护理记录单的记录失误所造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培训，记录单的记录情况进行考核。做好进修护士、实习护士的带教工作。 （二）认真做好手术护理客观、真实和全面的记录 手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，

14、才得以发展完善的。虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别，但在形成手术护理单内容方面大体相同，主要包括：病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面。因此。认真做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效开展手术，避免医疗事故纠纷具有重要意义。而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。笔者认为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求：记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书写；书写时使用中文，医学术语等要用规范用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长期保存；应书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写错误时及时使用正确处理方法来进行处理；即便是不能及时书写时，也应及时据实补记；此外，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。 督查人员签字： 科室负责人签字：督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价