人民医院医疗核心制度督查表.doc

1、人民医院医疗核心制度检查表检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门： 序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 扣分1 核心制度知晓情况 10 分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2 首诊负责制度 10 分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢

2、救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。4、无转诊制度和规定，扣 2 分。5、其它每项不合格扣 2 分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。3 三级查房制度 201、 经治医师查房，工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1 次；2、 三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次；3、 中间级别的医师每周至少查房 3 次。

3、4、 术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。1、 经治医师查房每日少一次，扣 1 分，当日无查房，扣 5 分；2、 主治医师查房少一次，扣 2 分，记录不及时，扣 5 分；3、 副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣 5 分，无记录扣 10 分。4、 上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣 10 分。4 危重患者抢救制度 10 分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分2、

4、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣 2 分；5 疑难病例讨论制度 10 分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣 1

5、 分6 死亡病例讨论制度 10 分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣 1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣 1 分。7 查对制度 10 分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣 10 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；8手术分级管理制度 10 分1、严格

6、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。 1、 现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣 5 分；2、 现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣 5 分；3、 重大手术无报告、审批的，扣 10 分。9 术前讨论制度 10 分1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。3、书写记录按病历书写规范要求及时完成。1、现场抽检，未开展术前讨论

7、的，扣 10 分；2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣 5 分；3、术前讨论记录不真实的，扣 10 分。10 交接班制度 10 分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 2 分； 4、无交接班本的，扣 10 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。11病历书写与管理制度制度20 分 严格按照病历书写规范要求，在规定时限内完成病历书写及归档。1、 月度甲级病历小于 95%，扣 10 分

8、；2、 一份乙级病历，扣 1 分；3、 病历不能按时归档，每一份，扣 1 分。12 会诊制度 10 分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3 分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣 1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣 1 分。 13新技术准入管理制度10

9、分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、开展新技术无审批扣 10 分。3、无安全保障措施扣 10 分。4、论证资料不全扣 3 分；5、全年无新技术项目开展，扣除 5 分.14落实危急值报告制度10 分1、 辅助科室及时报告情况2、 临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况1、 未按要求及时报告扣 10 分；2、 科室接到报告未及时处置，扣 10 分；3、 采取措施，但未记录，扣 2 分。15 分级护理制度 10 分 严格执行分级护理制度。1、 主管医生应根据

10、病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣 1 分；2、 护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣 1分；3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣 1 分。16抗菌药物分级管理制度10 分1、 严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。2、 按照抗菌药物临床应用指导原则和医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用1、 无指征使用抗菌素，扣 10 分；2、 违反联合应用抗菌素原则，扣 2 分；3、 超级别使用抗菌素，扣 5 分；4、 无临床药敏试验，更换抗菌素，扣 5 分。17 临床用血审核制度 10 分1、医院输血管

11、理委员会对临床输血进行质量管理的监控，指导临床用血。2、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在 95%以上。4、一次性用血超过 2000 毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。1、无输血指征用血的，扣 10 分；2、无输血同意书，扣 10 分；3、病人家属领取血液，扣 10 分，并提请院办公会讨论追加处罚；4、成份血使用不足 95%，没少一个百分比，扣 1 分；5、取血单书写不完整的，每缺一项，扣 1 分；6、严禁私自采血，临床紧急用

12、血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣 10分，并提请院办公会讨论追加处罚。18 信息安全管理制度 10 分1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正

13、版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动 U 盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用内网玩游戏。11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。以上违反任何之一者，扣除 10 分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。存在问题：医务科 年 月 日科室整改措施：科主任： 年 月 日效果评价及建议：医务科 年 月 日