1、抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告我院自从五月初开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了医院抗菌药物专项整治活动方案 ，成立了领导小组和工作组，设置了专项活动办公室，经过了宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段，现将自查情况总结报告如下：一、主要指标完成情况1、住院患者抗菌药物使用率8 个月住院患者抗菌药物使用率为 48.85%，较 14 月份 59.05%下降了 10.20 个百分点。2、门诊患者抗菌药物处方比例8 个月门诊患者抗菌药物处方比例为 13.66%，较 14月份 19.55%下降了 5.89 个百分点。3、抗菌药物使用强度以一年为测算周期计算抗菌药物使用强度（DDD）
2、 ，我院 2012 年度抗菌药物使用强度为 38.35DDD，抗菌药物金额占全部药品金额的 22%左右；我院今年抗菌药物使用强度应有较大幅度的下降。4、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术病例（含介入手术） ，预防使用抗菌药物比例 28%，其中有预防用药指征病例为 20%左右。5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间大部分能在术前 30 分钟至 2 小时给药。6、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在 24 小时以内，个别手术预防用药时机延长至 48 小时。二、主要措施1、加强领导，明确责任。我院制定了2012 年
3、医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，作了动员报告，与各临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任书，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。2、完善制度，严格抗菌药物管理。我院在 2011 年已下发医院抗菌药物临床应用管理办法 、 医院抗菌药物分级管理办法 ，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进
4、行严格限定，并根据今年抗菌药物采购目录进行了部分调整，将个别过去为限制使用级药物调整为特殊使用级。结合现阶段抗菌药物使用情况，我院明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对类切口手术预防用药指征，不同部位类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应当措施，由我院感染办具体负责。3、加强培训，提高认识。6 月以来，我院组织全院医师和药师进行了三期抗菌药物知识培训，共计 8
5、0 人左右参加，第一期是抗菌药物管理知识培训，内容为：“解读抗菌药物临床应用专项整治活动方案”、 “抗菌药物临床应用基础”；第二期是抗菌药物临床应用知识培训，内容是 “技术层面的合理使用抗菌药物”、 “医院药品风险管理” ；第三期是组织收看卫生部 “全国抗菌药物临床应用管理远程视频培训”。知识培训后组织了全院医生和药师的考试。4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。我院对抗菌药物品种进行了讨论，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量不超过 35 种，形成了我院抗菌药物采购目录。5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药
6、物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例 20 份以上，为各临床科室当日在院患者总数，占当月出院患者的 25%左右。现场填写抗菌药物临床应用督导检查表 ，对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查 20 天处方，处方张数500 张以上，占当月处方数的 65%左右。由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类，临床药师及抗菌药物临床应用督导检查专班成员进行详细审核，并根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。每月通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。使用量、使用金额排名前 10 位的药物品种进行公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用等处理。启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有较大差距，在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理。
